Sommer, SGB V § 111c Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen, Verordnungsermächtigung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) mit Wirkung zum 1.1.2012 eingeführt worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) sind mit Wirkung zum 29.10.2020 nach Abs. 3 Satz 1 die Sätze 2 bis 4 eingefügt sowie der Abs. 5 angefügt worden.

Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz – GPVG) v. 22.12.2020 (BGBl. I S. 3299) sind mit Wirkung zum 1.1.2021 bei der Überschrift ein Komma und das Wort "Verordnungsermächtigung" angefügt und nach Abs. 3 Satz 4 die Sätze 5 und 6 eingefügt worden.

1 Allgemeines

Rz. 2

Mit der Vorschrift, welche sich auf ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen erstreckt, ist eine redaktionelle Anpassung an die Vorschrift des § 111 Abs. 2 erfolgt, die sich auf Versorgungsverträge mit u. a. Rehabilitationseinrichtungen für die stationären Rehabilitationsleistungen bezieht. Mit der erstmaligen Einführung von Versorgungsverträgen für ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind die Vertragsbeziehungen zwischen der Krankenkassenseite und den Trägern der Rehabilitationseinrichtungen für ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen damit in ihrer Vertragskonstruktion und Wirkungsweise gleich gestaltet worden. Bei der Grundstruktur der Vertragskonstruktion sind auch Formulierungen aus den Rechtsbeziehungen im Krankenhausbereich (vgl. §§ 109, 110) teilweise wortgleich übernommen worden.

Mit Wirkung zum 29.10.2020 gilt, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 wie für die Vereinbarung von Vergütungen für stationäre Leistungen der Rehabilitation (vgl. §§ 111, 111a) und auch für ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht zur Anwendung kommt. Klargestellt ist zudem, dass die Bezahlung tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen oder entsprechende Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen auch bei der Vergütungsanpassung der ambulanten Rehabilitationsleistungen nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden kann. Auf Verlangen der Krankenkasse ist die Zahlung dieser Vergütungen nachzuweisen.

Um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für die Vergütungsvereinbarungen, zu erreichen, regelt Abs. 5, dass die Krankenkassen und Leistungserbringer Rahmenempfehlungen auf Bundesebene schließen. Kommt keine Einigung über Rahmenempfehlungen zustande, können die Rahmenempfehlungspartner die Bundesschiedsstelle nach § 111b Abs. 6 anrufen, welche dann die Rahmenempfehlungen ganz oder teilweise festsetzt.

Durch die mit Wirkung zum 1.1.2021 auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) erfolgte Erweiterung der Überschrift und Ergänzung des Abs. 3 um Satz 5 und 6 ist die Gleichgestaltung der gesetzlichen Vorgaben für die ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen nach § 111 fortgesetzt worden. Vor dem Hintergrund der fortbestehenden epidemischen Lage von nationaler Tragweite ist wie auch in § 111 vorgegeben, dass die Krankenkassen und die zugelassenen ambulanten Rehabilitationseinrichtungen ihre Vergütungsvereinbarungen vom 1.10.2020 bis zum 31.3.2021 anzupassen haben, um den pandemiebedingten Veränderungen im täglichen Leistungsgeschehen Rechnung zu tragen.

2 Rechtspraxis

2.1 Versorgungsverträge

Rz. 3

Der Versorgungsvertrag stellt wie bei §§ 111 und 111a für die stationären Rehabilitationsleistungen die Rechtsgrundlage dafür dar, dass die vertragschließende Rehabilitationseinrichtung berechtigt ist, bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung die aus medizinischen Gründen erforderlichen ambulanten Rehabilitationsleistungen (vgl. § 40 Abs. 1) zu erbringen und mit der zuständigen Krankenkasse abzurechnen. Der nach § 40 bestehende Sachleistungsanspruch der Versicherten gegenüber ihren Krankenkassen wird auf diese Weise erfüllt.

Die in vielen Rehabilitationseinrichtungen ebenfalls angebotenen teilstationären Rehabilitationsleistungen sind nach höchstrichterlicher Rechtsprechung der ambulanten Versorgung zugeordnet, weshalb sich der Versorgungsvertrag für ambulante Rehabilitationsleistungen ggf. auch auf teilstationäre Rehabilitationsleistungen erstreckt (BSG, Urteil v. 5.7.2000, B 3 KR 12/99 R), falls die Parteien des Versorgungsvertrages dies vereinbaren.

Der den Status "Zulassung" begründende Versorgungsvertrag hat nach Abs. 2 Satz 2 dieselbe Rechtswirkung wie eine Zulassung zur Leistungserbringung und -abrechnung in anderen Sachleistungsbereichen, d. h., die Zulassung gilt für die Dauer des Vertrages bzw. sie endet, wenn der Versorgungsvertrag für ambulante Rehabilitationsleistungen aufgelöst wird. Der Verweis in Abs. 2 Satz 1 auf § 109 Abs. 1 Satz 1 setzt für den Versorgungsvertrag eine Eini...