Sommer, SGB V § 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 unter dem Titel "Ambulante Behandlung im Krankenhaus" eingeführt worden. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 sind Abs. 2, 3, 4 und 5 mit Wirkung zum 1.4.2007 (Art. 1 Nr. 85b, c, d, und e i. V. m. Art. 46 Abs. 1 GKV-WSG) neugefasst und Abs. 1 sowie Abs. 5 Satz 6 mit Wirkung zum 1.7.2008 (Art. 1 Nr. 85a und Art. 2 Nr. 15 i. V. m. Art. 46 Abs. 9 GKV-WSG) geändert worden. Abs. 6 ist durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) mit Wirkung zum 1.7.2008 angefügt worden.

Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) ist die Vorschrift mit dem Titel "Ambulante spezialfachärztliche Versorgung" mit Wirkung zum 1.1.2012 neu gestaltet worden. Aufgrund des Gesetzes zur Änderung des Transplantationsgesetzes v. 21.7.2012 (BGBl. I S. 1601) ist Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 Buchst. n anders gefasst worden.

Durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) sind mit Wirkung zum 23.7.2015 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 Satz 7, Abs. 4, Abs. 5 Satz 1, Abs. 6 sowie Abs. 8 Satz 1 und Satz 2 geändert worden.

Aufgrund des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) ist Abs. 6 Satz 7 mit Wirkung zum 11.5.2019 neu gefasst worden.

Mit dem Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) sind mit Wirkung zum 1.1.2020 in Abs. 6 Satz 10 die Wörter "der Krankenversicherung" gestrichen worden.

Durch Art. 16a Abs. 5 Nr. 1 des Gesetzes zur Anpassung des Medizinprodukterechts an die Verordnung (EU) 2017/745 und die Verordnung (EU) 2017/746 (Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz – MPEUAnpG) v. 28.4.2020 (BGBl. I S. 960) wurde Abs. 4 Satz 2 mit Wirkung zum 26.5.2020 geändert.

1 Allgemeines

1.1 Überblick

Rz. 2

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (in offizieller Kurzform ASV genannt) ist ein Angebot für in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Patientinnen und Patienten mit komplexen, schwer therapierbaren Erkrankungen. Sie stellt eine besondere fachärztliche Versorgungsform außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung dar, die sich auf die Diagnostik und Behandlung dieser Krankheiten erstreckt, die je nach Art der Krankheit eine spezielle Qualifikation der Leistungserbringer, eine interdisziplinäre Kooperation und besondere Ausstattungen erfordern. Sie bezieht sich insbesondere auf gesetzlich vorgegebene bzw. durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in den Anlagen der ASV-Richtlinie definierte und konkretisierte

• Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (Anlage 1.1),
• schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (Anlage 1.2),
• seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen (Anlage 2) oder
• auf hochspezialisierte Leistungen (Anlage 3).

Ziele der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sind zum einen die Optimierung der Patientenversorgung bei den definierten und konkretisierten Erkrankungen sowie wohnortnahe Leistungen mit spezialfachärztlichem Versorgungsbedarf und zum anderen Synergieeffekte und Kosteneinsparungen, insbesondere durch Vermeidung stationärer Krankenhausaufenthalte und von Kosten, welche bei einer anderen Art der ambulanten oder stationären Krankenbehandlung der definierten Krankheiten ggf. durch Komplikationen und Folgeerkrankungen entstehen können. Zu diesem Zweck arbeiten spezialisierte Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen in einem Team zusammen und übernehmen gemeinsam und koordiniert die Diagnostik und Behandlung der Patientinnen und Patienten. Die ASV kann von zugelassenen Krankenhäusern sowie niedergelassenen Fachärztinnen und Fachärzten und medizinischen Versorgungszentren (MVZ) angeboten werden, wenn sie die entsprechenden Voraussetzungen erfüllen.

Nach der Vorschrift ist eine ASV grundsätzlich möglich für Patientinnen und Patienten mit den vorgenannten Erkrankungen, bzw. wenn hochspezialisierte Leistungen notwendig sind.

Vor dem 1.1.2004 waren Diagnostik und Behandlung dieser Krankheiten streng getrennt durchgeführt worden, entweder ambulant oder stationär, und meistens nicht interdisziplinär im Sinne einer Teamorientierung oder Kooperation; die zum 1.1.2004 eingeführte Vorschrift hatte zunächst durch die Öffnung bestimmter Krankenhäuser für die ambulante Versorgung schrittweise einen sektorenübergreifenden Versorgungsbereich eingerichtet und durch die Vorgaben des mit Wirkung zum 1.1.2012 eingeführten Versorgungsbereic...