Sommer, SGB V § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift gehört zum Dritten Abschnitt, der den Titel "Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen" trägt, und ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hat § 371 Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst.

Aufgrund des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) sind in Abs. 1 der Satz 3 geändert und durch das Gesundheitsstrukturgesetz v. 20.12.1992 (BGBl. I S. 2266) die Sätze 4 und 5 eingefügt worden. Ebenfalls mit dem Gesundheitsstrukturgesetz ist Abs. 4 Satz 3 mit Wirkung zum 1.1.1993 modifiziert worden, der mit dem Fallpauschalengesetz (FPG) v. 23.4.2002 (BGBl. I S. 1412) um das Krankenhausentgeltgesetz als Maßstab für die Pflegesatzverhandlungen mit dem Krankenhaus erweitert worden ist.

Aufgrund des Föderalismusreform-Begleitgesetzes v. 5.9.2006 (BGBl. I S. 2098) ist das Gesetz über die Gemeinschaftsaufgabe Ausbau und Neubau von Hochschulen (Hochschulbau-Förderungsgesetz) v. 1.9.1969 (BGBl. I S. 1556) in der jeweiligen Fassung als Grundlage für die Anerkennung als Hochschulklinik mit Wirkung zum 1.1.2007 (vgl. Art. 125c GG i. V. m. Art. 22 Satz 1 Föderalismusreform-Begleitgesetz) aufgehoben und durch die für den Hochschulbau des jeweiligen Landes geltenden Vorschriften ersetzt worden. Damit hat sich die Rechtsgrundlage für Hochschulkliniken geändert, die jetzt in die Zuständigkeit der Bundesländer fallen.

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) sind in Abs. 1 Satz 1 und in Abs. 2 Satz 2 die Wörter "Verbände der" mit Wirkung zum 1.7.2008 (vgl. Art. 46 Abs. 9 GKV-WSG) gestrichen worden. Dies ist eine Folge der geänderten Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen.

Durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) sind mit Wirkung zum 1.1.2016 in Abs. 2 Satz 2 das Wort "bedarfsgerechten" durch die Wörter "qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie" ersetzt und in Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 das Wort "oder" durch ein Komma ersetzt sowie die neue Nr. 2 eingefügt worden; die bisherige Nr. 2 ist jetzt Nr. 3 des Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift.

Aufgrund des Art. 7 des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) v. 11.12.2018 (BGBl. I S. 2394) ist mit Wirkung zum 1.1.2019 der Abs. 5 angefügt worden.

1 Allgemeines

Rz. 2

In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Krankenhausbehandlungen bis auf Notfälle nur in zugelassenen Krankenhäusern (vgl. § 107 Abs. 1 i. V. m. § 108) durchgeführt, in denen vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. Die Zulassung eines Krankenhauses erfolgt durch den Abschluss eines fiktiven oder formellen Versorgungsvertrages. Die Leistungspflicht der Krankenkassen bzw. der Leistungsanspruch der Versicherten (vgl. § 39) bleiben auf die Gewährung der Krankenhausbehandlung in zugelassenen Krankenhäusern begrenzt (vgl. dazu auch § 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenhausbehandlung – Krankenhauseinweisungs-Richtlinie/KE-RL- i. d. F. v. 22.1.2015); ist ein Krankenhaus zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung nicht zugelassen bzw. besteht kein Versorgungsvertrag, kommen weder eine Kostenübernahme noch eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse in Betracht (so BSG, Urteil v. 21.2.2006, B 1 KR 22/05 R).

Rz. 3

Zugelassene Krankenhäuser sind nach der Legaldefinition des § 108

1. Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulkliniken anerkannt sind (§ 108 Nr. 1),
2. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser nach § 108 Nr. 2),
3. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen abgeschlossen haben (Vertragskrankenhäuser nach § 108 Nr. 3).

Die Anerkennung der Hochschulkliniken nach landesrechtlichen Vorschriften geht auf das Föderalismusreform-Begleitgesetz zurück, mit dem die Gemeinschaftsaufgabe Hochschulbau des Bundes und der Länder mit Ablauf des 31.12.2006 beendet, das Hochschulbauförderungsgesetz zum 1.1.2007 aufgehoben und die Verantwortung für den Hochschulbau in die Kompetenz der Länder übergegangen ist. Zum Ausgleich stehen den Ländern dafür bis zum 31.12.2019 Kompensationsleistungen zum Ausbau und Neubau von Hochschulen und zur Mitfinanzierung von Forschungsbauten an Hochschulen einschließlich Großgeräten aus dem Bundeshaushalt zu.

Rz. 4

Mit dem GKV-WSG ist die Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen geändert worden. Landesverbände der Er...