(gemäß Anhang I Nr. 2.4.2 GefStoffV und Nummer 3.2 TRGS 519) (Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen) |
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| An die | Absender (Name, Anschrift, Tel., Fax, e-Mail) | |||
| Arbeitsschutzbehörde | ||||
| 1. | Die Anzeige erfolgt für: | |||
| □ | Tätigkeit mit geringer Exposition, | □ | stationäre Arbeitsstätte, Anschrift der Arbeitstätte …………………………………………................... …………………………………………................... |
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| □ | emissionsarme Verfahren (ggf. DGUV Information 201-012 Nr. …….) |
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| □ | Tätigkeit geringen Umfangs mit Asbestzement nach Nummer 2.10 (3) | |||
| □ | Instandhaltung nach Nummer 17 TRGS 519 | □ | sonstige Tätigkeiten: …………………………………………................... …………………………………………................... |
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| □ | Tätigkeit an asbesthaltigen PSF nach Anlage 9 |
| 2. | Beschreibung der Tätigkeit: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… |
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| 3a. | Name und Qualifikation der verantwortlichen Person im Betrieb: ………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||||||
| 3b. | Name und Qualifikation der aufsichtsführenden Person vor Ort: ………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||||||
| 4. | Anzahl der Beschäftigten mit Asbest: …………… | |||||||||
| 5. | Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition | |||||||||
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| 6. | Verfahren/Ort der Abfallbehandlung | |||||||||
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| 7. | Kopien der Anzeige abgegeben an | |||||||||
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| (Ort, Datum) | (Verantwortlicher Betriebsleiter) | |||||||||
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