TRGS 519: Asbest: Abbruch-, Sanierungs- oder Instandhalt ... / Anlage 1.3 Objektbezogene Anzeige zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Materialien

(gemäß Anhang I Nr. 2.4.2 GefStoffV und Nummer 3.2 TRGS 519)

(Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen)

An die

Absender (Name, Anschrift, Tel., Fax, E-Mail)

Arbeitsschutzbehörde

1.

Anschrift der Arbeitsstätte:

2.

Art/Bezeichnung und Menge (kg/m³/m²)

des asbesthaltigen Materials

3.

Durchzuführende Tätigkeit

□

Abbruch/Entfernen von festgebundenen Asbestprodukten

□

Abbruch/Sanierung von schwach gebundenen Asbestprodukten

□	Entfernen  □ Beschichten  □Räumliche Trennung

□

Instandhaltung (wenn Schutzmaßnahmen nach Nummer 14 erforderlich)

□

Sonstige Tätigkeiten: ………………………………………………………………………

4.

Name des/der Sachkundigen vor Ort (Aufsichtsführender): …………………………

5.

Anzahl der Beschäftigten mit Asbest: …………………………

6.

Beginn der Tätigkeit: …………………… Dauer: …………… Tage/Wo ……………….

7.

Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition

□	Gefährdungsbeurteilung/Arbeitsplan nach Anlage 1.4 der TRGS 519 ist beigefügt
□	Betriebsanweisung ist beigefügt
□	Ergänzende Angaben gemäß Anlage 1.5 der TRGS 519 bei AS-Arbeiten an schwach gebundenen Produkten sind beigefügt (gilt nicht für Tätigkeiten geringen Umfangs nach Nummer 14.4)

8.

Verfahren/Ort der Abfallbehandlung

□	Mit Beseitigung wird Entsorgungsfachbetrieb beauftragt
□	Beseitigung (Deponierung) erfolgt durch ausführende Firma auf folgender für Asbest zugelassener Deponie: ………………………………………………………….
□	Andere Art der Abfallbeseitigung: … ………………………………………………………...

9.

Kopien der Anzeige abgegeben an

□	Träger der gesetzlichen Unfallversicherung ……………………………………………..am ………………...
□	die betroffenen Beschäftigten/Betriebs- bzw. Personalrat

(Ort, Datum)

(Verantwortlicher Betriebsleiter)