Umgang mit Fehlverhalten / 4.2 Fehlertypen

Es gibt eine Vielzahl an Fehlerklassifikationen, die verwirren kann. Für die Diagnostik wird unterschieden in Informationsfehler, Diagnosefehler, Zielfehler, Strategiefehler, Prozedurfehler, Ausführungsfehler, Zuordnungsfehler, Prognosefehler, Denkfehler, Erkennungsfehler, Automationsfehler, Auswahlfehler, Aufmerksamkeitsfehler, Merk- und Vergessensfehler, Urteilsfehler, Gewohnheitsfehler, Unterlassensfehler, die jeweils definiert und unterschiedlichen Ebenen (Planungs- und Ausführungsebene) zugeordnet werden.

Stellvertretend werden hier die Erkenntnisse von Rasmussen^[1] vorgestellt, die als Weiterentwicklung der Forschung von Chapanis (1951), Meister (1971) und Norman (1981) verstanden werden können. Rasmussens Forschungsergebnisse hatten großen Einfluss auf das Verständnis von menschlichen Fehlhandlungen.

Rasmussen unterscheidet 3 Ebenen der Handlungsregulation bei der Bedienung technischer Systeme, auf der jeweils spezifische Fehler auftreten.

Ausführungsebene	Fehlertyp	Erläuterung	Handlungen
fertigkeitsbasiert (skill-based)	Patzer und Schnitzer	Fehler in der Ausführung eigentlich beherrschter korrekter Handlungen	unterlassen vergessen vertauschen Beispiel: Blinker wird falsch gesetzt
regelbasiert (rule-based)	regelbasierte Fehler	Anwendung unpassender Regeln aufgrund fehlender Informationen	falsches Vorgehen richtiges Vorgehen zur falschen Zeit Beispiel: Fahren in die falsche Richtung in einer Einbahnstraße
wissensbasiert (knowledge-based)	wissensbasierte Fehler	falsches oder fehlendes Wissen in neuen Situationen	nicht wissen Beispiel: Von A nach B kommen in einer fremden Stadt ohne Navigationssystem

Tab. 1: Ebenen der Handlungsregulation und deren Fehlertypen

Je nachdem, welcher Fehlertypus häufig bei Operateuren auftritt, kann entsprechend interveniert werden. Voraussetzung ist eine längerfristige Analyse der auftretenden Fehler.

Patzer und Schnitzer werden sich wohl nie ganz vermeiden lassen – was die Zero-Vision der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung utopisch erscheinen lässt.

Weitere Ansatzpunkte bei regel- und wissensbasierten Fehlern:

• Die Technik sollte nach ergonomischen Gestaltungskriterien ausgerichtet sein. Fehlertoleranz- und Fehlerrückmeldungssysteme sollten eingebaut werden.
• Die Arbeit und Organisation sollte hinsichtlich der Abläufe, Strukturen und deren möglichen Interaktionen so gestaltet sein, dass resiliente Systeme entstehen (vgl. Abschn. 7 "Fehler als Lerngelegenheiten").
• Die Mitarbeitenden sind in Aus- und Weiterbildung sowie Nachschulungen zu qualifizieren. Fehlendes und neues Wissen sollte vermittelt und Fehlervermeidungstechniken sowie Strategien der Fehlerbewältigung im Gruppentraining besprochen werden.

[1] Rasmussen (1983): Skills, rules, and knowledge; signals, signs, and symbols, and other distinctions in human performance models. IEEE Transactions on Systems, Man, & Cybernetics, SMC-13(3), 257–266.