Begutachtungs-Richtlinien / 3.2.5 Gutachtenabschluss

Die Gutachterin beziehungsweise der Gutachter wertet die bei den oben genannten Begutachtungen erhobenen Befunde und die sonstigen Informationen aus und entscheidet, ob eine weitere Gutachterin beziehungsweise ein weiterer Gutachter (Pflegefachkraft oder Ärztin beziehungsweise Arzt) mit eingebunden wird.

Ergibt sich bei der Begutachtung durch eine Pflegefachkraft eine nicht abschließend zu klärende rein medizinische Fragestellung, zum Beispiel zu therapeutischen Defiziten oder zur medizinischen Rehabilitation, zu Hilfsmitteln, zur Prognose, ist eine zusätzliche Abklärung durch eine Ärztin oder einen Arzt erforderlich. Dies gilt analog, wenn sich in der aktuellen Begutachtungssituation durch eine Ärztin beziehungsweise einen Arzt eine nicht abschließend zu klärende rein pflegerische Fragestellung ergibt, zum Beispiel zur aktivierenden Pflege.

Sollte ausnahmsweise im Rahmen dieser Auswertung eine abschließende Beurteilung nicht möglich sein, muss der Sachverhalt weiter aufgeklärt werden. Dazu ist zu entscheiden, ob das Hinzuziehen von weiteren sachdienlichen Informationen erforderlich ist. Auch bei der Auswertung der Begutachtung, insbesondere bei der Begutachtung von Kindern, Menschen mit Behinderungen oder psychisch kranken Menschen und deren gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, kann die Beteiligung anderer Fachkräfte erforderlich sein, zum Beispiel aus dem Bereich der Kinderheilkunde, der Hilfe für Menschen mit Behinderungen oder der Psychiatrie (siehe auch Punkt 3.2.2 "Festlegung der die Begutachtung durchführenden Person/-en").

Der Medizinische Dienst teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung durch Übersendung des Gutachtens und der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung mit. Die Übersendung hat spätestens ab dem 1. Dezember 2023 in gesicherter elektronischer Form zu erfolgen. Die Pflegekasse entscheidet unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad und übersendet – soweit die antragstellende Person nicht widersprochen hat – der antragstellenden Person das Gutachten.

Die Gutachterin beziehungsweise der Gutachter weist während der Begutachtung auf die Bedeutung des Gutachtens für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a SGB XI und das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 SGB V sowie für die individuelle Hilfeund Pflegeplanung hin. Die Gutachterin beziehungsweise der Gutachter klärt die antragstellende Person während der Begutachtung darüber auf, dass das Gutachten zusammen mit dem Bescheid von der Pflegekasse übermittelt wird, sofern die antragstellende Person der Übersendung nicht widersprochen hat. Ein eventueller Widerspruch ist im Gutachten zu vermerken.

Zur Stärkung der Souveränität der antragstellenden Person ist das Ergebnis des Gutachtens der antragstellenden Person durch die Pflegekasse transparent darzustellen und verständlich zu erläutern (§ 18c Absatz 2 SGB XI). Hierzu dienen zum einen die ausführlichen Darstellungen des Verfahrens und der Bewertungskriterien für die Begutachtung im Rahmen dieser Begutachtungs-Richtlinien. Sind im Gutachten Empfehlungen ausgesprochen worden, ist die antragstellende Person durch die Pflegekasse in laienverständlicher standardisierter Form über das weitere Vorgehen zu informieren.

Für die nachstehenden gutachterlichen Empfehlungen gilt ergänzend das Folgende:

• Bei einer Empfehlung zur Versorgung mit Hilfs- und Pflegehilfsmitteln ist die antragstellende Person darüber zu informieren, dass – soweit sie während der Begutachtung ihre Zustimmung zu den empfohlenen Hilfsund Pflegehilfsmitteln gegeben hat – diese Empfehlung bereits als Leistungsantrag gilt, sofern diese den Zielen des § 40 SGB XI dienen. Die antragstellende Person ist darüber zu informieren, dass sich die Kranken-/ Pflegekasse hinsichtlich der weiteren Abstimmung zur Versorgung mit Hilfs- und Pflegehilfsmitteln mit der antragstellenden Person in Verbindung setzen wird und ggf. bei der Auswahl eines geeigneten Leistungserbringers unterstützt.
• Die Pflegekasse informiert die antragstellende Person über die vorhandene Rehabilitationsempfehlung und klärt das Einverständnis zur Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme ab. Gleichzeitig wird die antragstellende Person darüber informiert, dass mit ihrer Einwilligung eine Mitteilung über den Rehabiliationsbedarf an den zuständigen Rehabilitationsträger weitergeleitet wird und dies als Antrag (im Sinne von § 14 SGB IX) gilt. Auch ist darüber zu informieren, dass mit Einwilligung der antragstellenden Person die Empfehlung an die in 7.3.4 des Formulargutachtens genannten Personen/Einrichtungen weitergeleitet wird; die Einwilligung wird bei der Begutachtung erfragt. Sofern die Zustimmung vorliegt, leitet die Pflegekasse den Antrag an den zuständigen Rehabilitationsträger weiter. Sobald die Entscheidung des zuständigen Rehabilitationsträgers vorliegt, informiert die Pflegekasse mit Einwilli...