Begutachtungs-Richtlinien / 6.2 Erwachsene – Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Hinweis: Die hier vorliegende Darstellungsweise des Formulargutachtens bildet nicht unmittelbar ab, wie das Gutachten elektronisch auszufüllen ist.

Briefkopf:

Erstellerin/Ersteller

(Medizinischer Dienst/MD, Medicproof, SMD, Unabhängige Gutachter):

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Adressfeld

Auftraggeber (Pflegekasse):

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Antragstellende Person:

Stammdaten, gegebenenfalls zusätzlich abweichende Aufenthaltsadresse

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Anlass des Antrags/Auftrags

Ο	Pflegegeld (§ 37 SGB XI)
Ο	Ambulante Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)
Ο	Kombination von Geld- und Sachleistung (§ 38 SGB XI)
Ο	Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)
Ο	Tagespflege und Nachtpflege (§ 41 SGB XI)
Ο	Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)
Ο	Pauschalleistungen für Pflege von Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI)
Ο	Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI)

Art des Antrags/Gutachtenart

Ο	Erstantrag
Ο	Erstantrag nach Eilbegutachtung
Ο	Rückstufungsantrag
Ο	Höherstufungsantrag
Ο	Wiederholungsbegutachtung
Ο	Widerspruch

Antragsdatum □□ □□ □□□□

Eingang des Auftrags beim MD □□ □□ □□□□

Bisheriger Pflegegrad
seit	□□ □□□□ (MMJJJJ)	Ο kein	Ο 1	Ο 2	Ο 3	Ο 4	Ο 5
befristet bis	□□ □□□□ (MMJJJJ)

Verzögerungen im Verfahren

Ο Antragstellende Person befindet sich im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung

Ο Wichtiger Behandlungstermin der antragstellenden Person

Ο Termin wurde von antragstellender Person abgesagt (sonstige Gründe)

Ο Antragstellende Person ist umgezogen

Ο Antragstellende Person wohnt im Ausland

Ο Antragstellende Person ist verstorben

Ο Antragstellende Person wurde beim angekündigten Termin telefonisch nicht erreicht beziehungsweise im Wohnbereich nicht angetroffen

Ο Begutachtung musste abgebrochen werden wegen Gewaltandrohung

Ο Begutachtung musste abgebrochen werden wegen schwerwiegender Gründe (zum Beispiel eine akute hochinfektiöse Erkrankung der antragstellenden Person oder der anwesenden Pflegeperson)

Ο Begutachtung musste abgebrochen werden wegen Verständigungsschwierigkeiten (zum Beispiel Muttersprache)

Ο Nach Erteilung des Begutachtungsauftrags fehlende, für die Begutachtung erforderliche Unterlagen, soweit deren Nichtvorliegen die antragstellende Person zu vertreten hat

Erläuterungen:

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Begutachtung am:

□ □ □ □ □ □ □ □

Uhrzeit: □□ □□

Durch Gutachterin/Gutachter, Name und Berufsbezeichnung

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Erledigungsart

Ο	Persönliche Befunderhebung durch Hausbesuch
Ο	Strukturiertes Telefoninterview (Die Einwilligung liegt vor)
	Ο Unter Anwesenheit einer Unterstützungsperson
Ο	Aktenlage, da antragstellende Person verstorben
Ο	Aktenlage, da persönliche Befunderhebung nicht zumutbar
Ο	Aktenlage aus sonstigen Gründen, Begründung:
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Erledigungsort

Ο	Häusliches Wohnumfeld der antragstellenden Person
Ο	Vollstationäre Pflegeeinrichtung
Ο	Kurzzeitpflegeeinrichtung
Ο	Teilstationäre Pflegeeinrichtung
Ο	Einrichtungen der Hilfe für Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI)
Ο	Hospiz
Ο	Rehabilitationseinrichtung
Ο	Krankenhaus
Ο	Sonstiges _____________________________________________________

1 Pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation

Nach Angaben:

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1.1 Pflegerelevante Fremdbefunde

Ο keine

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1.2 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese), medizinische und pflegerische Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten

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Leistungen der medizinischen Rehabilitation

Ο keine
Ο im letzten Jahr vor der Begutachtung	Ο mehr als ein Jahr aber weniger als vier Jahre vor der Begutachtung

Ο ambulant	Ο mobil (im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld)	Ο stationär
Ο geriatrische Rehabilitation
Ο indikationsspezifische, zum Beispiel neurologische, orthopädische, kardiologische Rehabilitation. _____________________________________________________

Ist aktuell ein Rehabilitationsantrag gestellt?

Ο nein

Ο ja, aber noch nicht genehmigt

Ο ja, Genehmigung liegt vor

1.3 Vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung

Ο keine

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1.4 Pflegerelevante Aspekte der Versorgungs- und Wohnsituation

Antragstellende Person lebt in

Ο	einer vollstationären Pflegeeinrichtung
	Leistungserbringer: _____________________________________________________
Ο	einer Einrichtung der Hilfe für Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI)
	Die antragstellende Person wohnt teilweise zu Hause:
	Ο nein	Ο ...