Hinweis: Die hier vorliegende Darstellungsweise des Formulargutachtens bildet nicht unmittelbar ab, wie das Gutachten elektronisch auszufüllen ist
Briefkopf :
Erstellerin/Ersteller
(Medizinischer Dienst/MD, Medicproof, SMD, unabhängige Gutachter):
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Adressfeld
Auftraggeber (Pflegekasse):
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Antragstellende Person:
Stammdaten, gegebenenfalls zusätzlich abweichende Aufenthaltsadresse
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Anlass des Antrags/Auftrags
| Ο | Pflegegeld (§ 37 SGB XI) |
| Ο | ambulante Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) |
| Ο | Kombination von Geld- und Sachleistungen (§ 38 SGB XI) |
| Ο | Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) |
| Ο | Tagespflege- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) |
| Ο | Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI) |
| Ο | Pauschalleistungen für Pflege von Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI) |
| Ο | Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI) |
Art des Antrags/Gutachtenart
| Ο | Erstantrag |
| Ο | Erstantrag nach Eilbegutachtung |
| Ο | Rückstufungsantrag |
| Ο | Höherstufungsantrag |
| Ο | Wiederholungsbegutachtung |
| Ο | Widerspruch |
Antragsdatum □□ □□ □□□□
Eingang des Auftrags beim MD □□ □□ □□□□
| Bisheriger Pflegegrad | |||||||
| seit | □□ □□□□ (MMJJJJ) | Ο kein | Ο 1 | Ο 2 | Ο 3 | Ο 4 | Ο 5 |
| befristet bis | □□ □□□□ (MMJJJJ) | ||||||
Verzögerungen im Verfahren
| Ο | Kind befindet sich im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung |
| Ο | Wichtiger Behandlungstermin des Kindes |
| Ο | Termin wurde abgesagt (sonstige Gründe) |
| Ο | Kind ist umgezogen |
| Ο | Kind wohnt im Ausland |
| Ο | Kind ist verstorben |
| Ο | Kind wurde beim angekündigten Termin telefonisch nicht erreicht beziehungsweise im Wohnbereich nicht angetroffen |
| Ο | Begutachtung musste abgebrochen werden wegen Gewaltandrohung |
| Ο | Begutachtung musste abgebrochen werden wegen schwerwiegender Gründe (zum Beispiel eine akute hochinfektiöse Erkrankung der antragstellenden Person oder der anwesenden Pflegeperson) |
| Ο | Begutachtung musste abgebrochen werden wegen Verständigungsschwierigkeiten (zum Beispiel Muttersprache) |
| Ο | Nach Erteilung des Begutachtungsauftrags fehlende, für die Begutachtung erforderliche Unterlagen, soweit deren Nichtvorliegen die antragstellende Person zu vertreten hat |
Erläuterungen:
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| Begutachtung am | □□ □□ □□□□ | Uhrzeit: | □□ □□ |
Durch Gutachterin/Gutachter, Name und Berufsbezeichnung
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Erledigungsart
| Ο | Persönliche Befunderhebung durch Hausbesuch |
| Ο | Strukturiertes Telefoninterview unter Anwesenheit einer Unterstützungsperson (Die Einwilligung liegt vor) |
| Ο | Aktenlage, da Kind verstorben |
| Ο | Aktenlage, da persönliche Befunderhebung nicht zumutbar |
| Ο | Aktenlage aus sonstigen Gründen, Begründung _____________________________________________________ |
Erledigungsort
| Ο | Häusliches Wohnumfeld des Kindes |
| Ο | Vollstationäre Pflegeeinrichtung |
| Ο | Kurzzeitpflegeeinrichtung |
| Ο | Teilstationäre Pflegeeinrichtung |
| Ο | Einrichtung der Hilfe für Menschen mit Behinderungen (§ 43 a SGB XI) |
| Ο | Hospiz |
| Ο | Rehabilitationseinrichtung |
| Ο | Krankenhaus |
| Ο | Sonstiges _____________________________________________________ |
1 Pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation
Nach Angaben:
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| 1.1 Pflegerelevante Fremdbefunde | Ο keine |
_____________________________________________________
_____________________________________________________
1.2 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese), medizinische und pflegerische Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten.
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
| Ο | keine |
| Ο | im letzten Jahr vor der Begutachtung |
| Ο | mehr als ein Jahr, aber weniger als vier Jahre vor der Begutachtung |
| Ο | stationäre Rehabilitation (zum Beispiel mit Schwerpunkt Atemwegserkrankungen, neuropädiatrische Erkrankungen, psychische/psychosomatische Störungen und Verhaltensauffälligkeiten, Adipositas, Hauterkrankungen) _____________________________________________________ |
Ist aktuell ein Rehabilitationsantrag gestellt?
| Ο nein | Ο ja, aber noch nicht genehmigt | Ο ja, Genehmigung liegt vor |
| 1.3 Vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung | Ο keine |
_____________________________________________________
_____________________________________________________
1.4 Pflegerelevante Aspekte der Versorgungs- und Wohnsituation
Das Kind lebt in
| Ο | einer vollstationären Pflegeeinrichtung Leistungserbringer: _____________________________________________________ |
|
| Ο | einer Einrichtung der Hilfe für Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI) Das Kind wohnt teilweise zu Hause: |
|
| Ο nein | Ο ja und zwar (Umfang) _____________________________________________ |
|
| Ο | ambulanter Wohnsituation alleine | |
| Ο | ambulanter Wohnsituation mit folgenden Personen: _____________________________________________________ |
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| Ο | einer ambulant betreuten Wohngrup... | |
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