Begutachtungs-Richtlinien / 6.3 Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre – Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Hinweis: Die hier vorliegende Darstellungsweise des Formulargutachtens bildet nicht unmittelbar ab, wie das Gutachten elektronisch auszufüllen ist

Briefkopf :

Erstellerin/Ersteller

(Medizinischer Dienst/MD, Medicproof, SMD, unabhängige Gutachter):

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Adressfeld

Auftraggeber (Pflegekasse):

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Antragstellende Person:

Stammdaten, gegebenenfalls zusätzlich abweichende Aufenthaltsadresse

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Anlass des Antrags/Auftrags

Ο	Pflegegeld (§ 37 SGB XI)
Ο	ambulante Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)
Ο	Kombination von Geld- und Sachleistungen (§ 38 SGB XI)
Ο	Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)
Ο	Tagespflege- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI)
Ο	Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)
Ο	Pauschalleistungen für Pflege von Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI)
Ο	Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI)

Art des Antrags/Gutachtenart

Ο	Erstantrag
Ο	Erstantrag nach Eilbegutachtung
Ο	Rückstufungsantrag
Ο	Höherstufungsantrag
Ο	Wiederholungsbegutachtung
Ο	Widerspruch

Antragsdatum □□  □□  □□□□

Eingang des Auftrags beim MD □□  □□  □□□□

Bisheriger Pflegegrad
seit	□□  □□□□ (MMJJJJ)	Ο kein	Ο 1	Ο 2	Ο 3	Ο 4	Ο 5
befristet bis	□□  □□□□ (MMJJJJ)

Verzögerungen im Verfahren

Ο	Kind befindet sich im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung
Ο	Wichtiger Behandlungstermin des Kindes
Ο	Termin wurde abgesagt (sonstige Gründe)
Ο	Kind ist umgezogen
Ο	Kind wohnt im Ausland
Ο	Kind ist verstorben
Ο	Kind wurde beim angekündigten Termin telefonisch nicht erreicht beziehungsweise im Wohnbereich nicht angetroffen
Ο	Begutachtung musste abgebrochen werden wegen Gewaltandrohung
Ο	Begutachtung musste abgebrochen werden wegen schwerwiegender Gründe (zum Beispiel eine akute hochinfektiöse Erkrankung der antragstellenden Person oder der anwesenden Pflegeperson)
Ο	Begutachtung musste abgebrochen werden wegen Verständigungsschwierigkeiten (zum Beispiel Muttersprache)
Ο	Nach Erteilung des Begutachtungsauftrags fehlende, für die Begutachtung erforderliche Unterlagen, soweit deren Nichtvorliegen die antragstellende Person zu vertreten hat

Erläuterungen:

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Begutachtung am

□□  □□  □□□□

Uhrzeit:

□□  □□

Durch Gutachterin/Gutachter, Name und Berufsbezeichnung

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Erledigungsart

Ο	Persönliche Befunderhebung durch Hausbesuch
Ο	Strukturiertes Telefoninterview unter Anwesenheit einer Unterstützungsperson (Die Einwilligung liegt vor)
Ο	Aktenlage, da Kind verstorben
Ο	Aktenlage, da persönliche Befunderhebung nicht zumutbar
Ο	Aktenlage aus sonstigen Gründen, Begründung _____________________________________________________

Erledigungsort

Ο	Häusliches Wohnumfeld des Kindes
Ο	Vollstationäre Pflegeeinrichtung
Ο	Kurzzeitpflegeeinrichtung
Ο	Teilstationäre Pflegeeinrichtung
Ο	Einrichtung der Hilfe für Menschen mit Behinderungen (§ 43 a SGB XI)
Ο	Hospiz
Ο	Rehabilitationseinrichtung
Ο	Krankenhaus
Ο	Sonstiges _____________________________________________________

1 Pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation

Nach Angaben:

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1.1 Pflegerelevante Fremdbefunde

Ο keine

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1.2 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese), medizinische und pflegerische Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten.

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Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Ο	keine
Ο	im letzten Jahr vor der Begutachtung
Ο	mehr als ein Jahr, aber weniger als vier Jahre vor der Begutachtung
Ο	stationäre Rehabilitation (zum Beispiel mit Schwerpunkt Atemwegserkrankungen, neuropädiatrische Erkrankungen, psychische/psychosomatische Störungen und Verhaltensauffälligkeiten, Adipositas, Hauterkrankungen) _____________________________________________________

Ist aktuell ein Rehabilitationsantrag gestellt?

Ο nein

Ο ja, aber noch nicht genehmigt

Ο ja, Genehmigung liegt vor

1.3 Vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung

Ο keine

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1.4 Pflegerelevante Aspekte der Versorgungs- und Wohnsituation

Das Kind lebt in

Ο	einer vollstationären Pflegeeinrichtung Leistungserbringer: _____________________________________________________
Ο	einer Einrichtung der Hilfe für Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI) Das Kind wohnt teilweise zu Hause:
	Ο nein	Ο ja und zwar (Umfang) _____________________________________________
Ο	ambulanter Wohnsituation alleine
Ο	ambulanter Wohnsituation mit folgenden Personen: _____________________________________________________
Ο	einer ambulant betreuten Wohngrup...