Stammdaten antragstellende Person
| Begutachtung am: | □□ □□ □□□□ | Uhrzeit: | □□ □□ | |
Pflegebegründende Diagnose(n)
| _____________________________________________________ ICD 10 | □ □ □ □ □ |
| _____________________________________________________ ICD 10 | □ □ □ □ □ |
weitere Diagnosen:
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Empfehlungen zur medizinischen Rehabilitation
Rehabilitationsbedürftigkeit
Die voraussichtlich nicht nur vorübergehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe können insbesondere durch eine interdisziplinäre, mehrdimensionale Leistung der medizinischen Rehabilitation abgewendet, vermindert oder deren Verschlimmerung verhütet werden. Maßnahmen der kurativen Versorgung sind nicht ausreichend oder erfolgversprechend.
Rehabilitationsfähigkeit
Die antragstellende Person erscheint zum Zeitpunkt der Begutachtung körperlich und psychisch/kognitiv in der Lage, mindestens an einer nichtärztlichen Therapieeinheit pro Tag teilzunehmen.
| Ο ja | Ο nein | ||||
Wenn nein: Die aktive Teilnahmefähigkeit ist ausgeschlossen durch
Wenn nein: Die aktive Teilnahmefähigkeit ist ausgeschlossen durch:
Ο hochgradige körperliche Schwäche (zum Beispiel fortgeschrittene Kachexie bei onkologischer Erkrankung)
Ο stark verminderte kardiale oder pulmonale Belastbarkeit (zum Beispiel Luftnot bereits in Ruhe)
Ο große Wunde oder Dekubitalgeschwüre
Ο schwere Orientierungsstörungen (zum Beispiel mit Wanderungstendenz)
Ο ausgeprägte psychische Störungen (beispielsweise akute Wahnsymptomatik)
Ο Antriebsstörungen (zum Beispiel bei schwerer Depression)
Ο nicht beeinflussbare Fremd- oder Selbstgefährdung
Ο fehlende Kooperations- und Einsichtsfähigkeit aufgrund psychischer oder fortgeschrittener dementieller Störungen
Ο die Therapie beeinträchtigende Abhängigkeitserkrankungen
Ο geplante Operationen oder Krankenhausaufnahme
Ο sonstige Gründe: ____________________________________________________________________
Rehabilitationsziele
Es bestehen folgende realistisch erreichbare und für die antragstellende Person alltagsrelevante Rehabilitationsziele, zum Beispiel Verbesserung oder Erhalt des Gehens, Transfer, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Kommunikation, Krankheitsbewältigung, Erhalt der Mobilität, Erlernen von Ersatzstrategien:
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Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation
Anhand der dem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI zugrundeliegenden Informationen besteht die Indikation für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Zuweisungsempfehlung:
Ο geriatrische Rehabilitation
Ο indikationsspezifische Rehabilitation, welche _______________________________________
| ambulante Durchführung | |
| Ο in einer ambulanten Rehabilitationseinrichtung | |
Ο durch mobile Rehabilitation im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld, weil _____________________________________________________ |
Ο stationäre Durchführung, Begründung:
| Ο keine ausreichende Mobilität | |
| Ο keine ausreichende physische und psychische Belastbarkeit für ambulante Rehabilitation | |
| Ο ständige ärztliche und pflegerische Betreuung (auch nachts) erforderlich | |
| Ο häusliche Versorgung nicht sicher gestellt | |
| Ο zeitweilige Distanzierung vom häuslichen Umfeld erforderlich | |
| Ο ambulante Rehabilitation zum Erreichen der Reha-Ziele nicht ausreichend | |
| Ο sonstige Gründe |
Hinweise auf besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung:
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| 1. |
Einwilligung zur Weiterleitung der Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation liegt vor:
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| 2. |
Einwilligung zur Weiterleitung der Information über die Leistungsentscheidung des zuständigen Rehabilitationsträgers nach § 31 Absatz 3 Satz 4 SGB XI liegt vor:
|
Die Weiterleitung soll erfolgen an:
| Ο benannte Pflegeperson unter 1.4. des Gutachtens | ||
| Ο für 1. | Ο für 2. | |
| Ο Pflege- und Betreuungseinrichtungen unter 1.4. des Gutachtens | ||
| Ο für 1. | Ο für 2. | |
Ο Behandelnde Ärztin beziehungsweise behandelnden Arzt (Name, Anschrift): _____________________________________________________ |
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| Ο für 1. | Ο für 2. | |
Ο weitere Personen oder Einrichtungen: _____________________________________________________ |
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| Ο für 1. | Ο für 2. | |
Ο Beratung zur Umsetzung der empfohlenen rehabilitativen Leistungen erforderlich
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