Stammdaten antragstellende Person
| Begutachtung am: | □□ □□ □□□□ | Uhrzeit: | □□ □□ | |
Pflegebegründende Diagnose(n)
| _____________________________________________________ ICD 10 | □ □ □ □ □ |
| _____________________________________________________ ICD 10 | □ □ □ □ □ |
weitere Diagnosen:
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Empfehlungen zur medizinischen Rehabilitation
Rehabilitationsbedürftigkeit
Die voraussichtlich nicht nur vorübergehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe können insbesondere durch eine interdisziplinäre, mehrdimensionale Leistung der medizinischen Rehabilitation abgewendet, vermindert oder deren Verschlimmerung verhütet werden. Maßnahmen der kurativen Versorgung sind nicht ausreichend oder erfolgversprechend.
Rehabilitationsfähigkeit
Die antragstellende Person erscheint zum Zeitpunkt der Begutachtung körperlich und psychisch/kognitiv in der Lage, mindestens an zwei Therapieeinheiten pro Tag teilzunehmen.
| Ο ja | Ο nein | ||||
Wenn nein: Die aktive Teilnahmefähigkeit ist ausgeschlossen durch:
Ο hochgradige körperliche Schwäche (zum Beispiel infolge eingreifender hämatologischer/onkologischer Therapie)
Ο stark verminderte kardiale oder pulmonale Belastbarkeit (zum Beispiel Luftnot bereits in Ruhe)
Ο fehlende Kooperations- und Einsichtsfähigkeit aufgrund ausgeprägter mentaler Störungen (zum Beispiel schwere geistige Behinderung)
Ο therapieresistente Krampfanfälle
Ο Antriebsstörungen (zum Beispiel schwer beherrschbare Hyperaktivität, schwere Depression)
Ο große Wunden oder Dekubitalgeschwüre
Ο nicht beeinflussbare Fremd- oder Selbstgefährdung
Ο die Therapie beeinträchtigende Abhängigkeitserkrankungen
Ο geplante Operationen oder Krankenhausaufnahme
Ο sonstige Gründe: ____________________________________________________________________
Rehabilitationsziele
Es bestehen folgende realistisch erreichbare und für das Kind alltagsrelevante Rehabilitationsziele (zum Beispiel Erlernen, Verbesserung oder Erhalt des Gehens, Transfer, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Kommunikation, Krankheitsbewältigung, Stärkung des Selbstwertgefühls und des Selbstvertrauens, krankheitsspezifische Schulung unter Einbeziehung der Eltern):
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Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation
Anhand der dem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI zugrunde liegenden Informationen besteht die Indikation für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Zuweisungsempfehlung:
| Ο | Rehabilitation für Kinder und Jugendliche mit Schwerpunkt zum Beispiel Atemwegserkrankung (Mukoviszidose, Asthma bronchiale), neuropädiatrische Erkrankungen, psychische/psychosomatische Störungen und Verhaltensauffälligkeiten (zum Beispiel ADHS), Adipositas, Hauterkrankungen (zum Beispiel Neurodermitis) |
| Ο | Familienorientierte Rehabilitation (FOR) nach aufwendiger Krebsbehandlung, Zustand nach Organtransplantationen oder Operationen am Herzen, Mukoviszidose |
Hinweise auf besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung:
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| 1. |
Einwilligung zur Weiterleitung der Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation liegt vor:
|
| 2. |
Einwilligung zur Weiterleitung der Information über die Leistungsentscheidung des zuständigen Rehabilitationsträgers nach § 31 Absatz 3 Satz 4 SGB XI liegt vor:
|
Die Weiterleitung soll erfolgen an:
| Ο benannte Pflegeperson unter 1.4. des Gutachtens | ||
| Ο für 1. | Ο für 2. | |
| Ο Pflege- und Betreuungseinrichtungen unter 1.4. des Gutachtens | ||
| Ο für 1. | Ο für 2. | |
Ο Behandelnde Ärztin beziehungsweise behandelnden Arzt (Name, Anschrift): _____________________________________________________ |
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| Ο für 1. | Ο für 2. | |
Ο weitere Personen oder Einrichtungen: _____________________________________________________ |
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| Ο für 1. | Ο für 2. | |
Ο Beratung zur Umsetzung der empfohlenen Leistung zur medizinischen Rehabilitation erforderlich
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