Vereinfachungen bei Verordnungen für Rehabilitationen

Verordnen niedergelassene Ärztinnen und Ärzte künftig Versicherten ab 70 Jahren eine geriatrische Rehabilitation, prüfen gesetzliche Krankenkassen nicht mehr, ob die Maßnahme medizinisch erforderlich ist. Damit dieses schlanke Verfahren greifen kann, überprüfen die Vertragsärztinnen und -ärzte anhand festgelegter Kriterien den medizinischen Bedarf der geriatrischen Rehabilitation und machen auf der Verordnung die rehabilitationsbegründenden Angaben.

Schneller und einfacher soll es außerdem für alle Patientinnen und Patienten werden, die nach einem Krankenhausaufenthalt eine Rehabilitation benötigen. Bei dieser sogenannten Anschlussrehabilitation (früher: Anschlussheilbehandlung) entfällt bei bestimmten Krankheitsbildern ebenfalls eine Vorab-Überprüfung der medizinischen Erforderlichkeit durch die gesetzlichen Krankenkassen.

Dazu Dr. Monika Lelgemann, unparteiisches Mitglied des G-BA und Vorsitzende des Unterausschusses Veranlasste Leistungen: „Mit dem heutigen Beschluss wird der Zugang für Patientinnen und Patienten zu Rehabilitationsleistungen erleichtert. So wird die medizinische Erforderlichkeit zu einer geriatrischen Rehabilitation und zur Anschlussrehabilitation nicht mehr durch die gesetzlichen Krankenkassen überprüft. Das macht beide Verfahren hoffentlich künftig schlanker. Eine solche Fallkonstellation gibt es beispielsweise bei Patientinnen und Patienten, bei denen nach einer Hüftoperation eine direkte Anschlussrehabilitation notwendig ist, um eine Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Eine vergleichbare Regelung inklusive der notwendigen Beurteilungsinstrumente haben wir auch für die geriatrische Rehabilitation, einem altersspezifischen Angebot für Versicherte über 70 Jahren, gefunden. Hier kann es aufgrund altersspezifischer Erkrankungen und Einschränkungen einen Bedarf geben, der eine Rehabilitationsmaßnahme notwendig macht.“

Anschlussrehabilitation: In diesen Fällen entfällt eine Vorab-Überprüfung

Bei erheblichen funktionalen Einschränkungen der Patientinnen und Patienten, die bereits vor einer stationären Behandlung bestehen und bei denen der Krankenhausaufenthalt oft mit schweren Verläufen und/oder Komplikationen einhergeht, überprüfen die Krankenkassen künftig nicht mehr, ob eine Anschlussrehabilitation medizinisch erforderlich ist. Zu den dafür in Frage kommenden Fallkonstellationen gehören z. B. Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufsystems, Krebserkrankungen sowie die Behandlungen des Bewegungsapparats, der Atmungsorgane und neurologische Erkrankungen. Nach dem Willen des Gesetzgebers wird somit der Zugang zu einer Anschlussrehabilitation für Patientinnen und Patienten erleichtert. Grundvoraussetzung bleibt, dass bei den Versicherten die Voraussetzungen für eine Rehabilitation (Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit, -ziele und positive Rehabilitationsprognose) vorliegen.

Neuer Zugang zur geriatrischen Rehabilitation

Damit Krankenkassen nicht mehr überprüfen müssen, ob die geriatrische Rehabilitation für Versicherte ab 70 Jahren medizinisch erforderlich ist, sind auf der Verordnung verschiedene Angaben nötig. Dazu gehören neben dem Alter der Patientin oder des Patienten Informationen zur medizinischen Diagnose (rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose) sowie zu den körperlichen, geistigen oder seelischen Einschränkungen – denn diese haben Auswirkungen auf die Aktivitäts- und Teilhabemöglichkeiten der Betroffenen. Fachleute sprechen hier von sogenannten geriatrietypischen Diagnosen. Mit zwei Funktionstests müssen diese Diagnosen durch die Vertragsärztin oder den Vertragsarzt überprüft und auf der Verordnung dokumentiert werden.

Beispiel für eine Fallkonstellation: Eine 78-jährige Frau hat insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ 2. Durch die Diabeteserkrankung kam es zu einer Schädigung von Netzhaut und Nerven in deren Folge sie unter Sehbeeinträchtigungen und einer Gangunsicherheit mit Sturzneigung leidet. Der behandelnde Arzt testet u. a. die Mobilitätseinschränkung (z. B. Motilitätstest nach Tinetti oder Timed „Up & Go“ etc.) im Hinblick auf eine geriatrische Rehabilitation. Neben dem Diabetes leidet die Patientin an depressiven Episoden – einer weiteren alterstypischen Erkrankung. Auch diese werden in einem zweiten Funktionstest überprüft (z. B. Geriatrische Depressions-Skala). Somit wurden die aus den Diagnosen resultierenden Schädigungen mit unterschiedlichen Funktionstests belegt.

Inkrafttreten

Der Beschluss vom 16.12.2021 mit den angepassten Regelungen der Rehabilitations-Richtlinie tritt frühestens am 1.7.2022 in Kraft. Zuvor muss das Bundesgesundheitsministerium (BMG) den Beschluss rechtlich prüfen; bei einer Nichtbeanstandung durch das BMG folgt die Veröffentlichung im Bundesanzeiger.