Als Eigentümer des im Grundbuch von…, Band…, Blatt…, verzeichneten Grundstücks bewillige und beantrage ich, auf dem Blatt des mir gehörenden Grundstücks für den jeweiligen Eigentümer des Grundstücks… das Recht einzutragen, am westlichen Rand meines Grundstücks einen Streifen von 3 m Breite zum Fahren und Gehen von der …-Straße aus bis zum herrschenden Grundstück und zurück zu nutzen und alle üblichen Leitungen zu verlegen und instand zu halten.
Der Verlauf des Weges im Einzelnen ergibt sich aus dem beigefügten Lageplan. Als Wertersatz für den Fall, dass die Grunddienstbarkeit durch Zuschlag in der Zwangsversteigerung erlischt, soll ein Höchstbetrag von 5.000 EUR eingetragen werden. Den Wert der Grunddienstbarkeit gebe ich mit ebenfalls 5.000 EUR an.
………Ort, Datum, Unterschrift (Beglaubigungsvermerk)
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