Verfahrensgang
AG Strausberg (Entscheidung vom 30.08.2011; Aktenzeichen 10 C 175/10) |
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Amtsgerichts Strausberg vom 30.8.2011, Az. 10 C 175/10, abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 4.560,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 4.12.2008 zu zahlen.
Die Anschlussberufung der Beklagten wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits erster und zweiter Instanz.
Das Urteil vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Streitwert: 4.560,00 €
Gründe
I.
Der Kläger nimmt seine private Krankenversicherung auf Erstattung von Kosten für eine Laser-Operation an den Augen zur Korrektur von Fehlsichtigkeit (sog. LASIK-Operation) in Anspruch.
Der Kläger ist selbstständiger Physiotherapeut. Er litt unter einer Weitsichtigkeit (+4.50 dpt auf dem linken Auge; +2.50 dpt auf dem rechten Auge) in Kombination mit einem Astigmatismus und war deshalb Brillenträger.
Bis zum 31.12.2009 war er bei der Beklagten mit dem Tarif XXXXXXXX krankenversichert. Grundlage dieses Versicherungsvertrages waren die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB).
§ 1 Abs. 1 und Abs. 2 AVB haben folgenden Wortlaut:
"(1)
Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall
a)
in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, [...]
(2)
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muß die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. [...]"
§ 4 Abs. 2 AVB lautet:
"(2)
Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden."
Am 19.8.2008 unterzeichneten der Kläger und Dr. med. XXXXXXXX eine Honorarvereinbarung über eine beidseitige Behandlung der Augen mittels "LASIK mit Femtosekundenlaser wellenfront-geführt". Die Honorarvereinbarung war unter dem Briefkopf der XXXXXXXX verfasst. Wegen der Einzelheiten wird auf Bl. 82 d.A. Bezug genommen.
Diese Operation wurde dann am 26.08.2008 auch vorgenommen. Hierfür stellte die XXXXXXXX "im Auftrag von Dr. med. XXXXXXXXX" dem Kläger am 08.10.2008 ein ärztliches Honorar in Höhe von 4.560,00 € in Rechnung.
Nach der Operation besteht eine Weitsichtigkeit rechts von +1,25dpt. und links von +1,5 dpt. mit Reststigmatismus von 0,5 dpt. Der Kläger benötigt postoperativ nunmehr eine einfache Lesebrille zum Nahausgleich.
Mit Schreiben vom 18.09.2008 und vom 03.12.2008 lehnte die Beklagte die Erstattung der Operationskosten ab.
Der Kläger ist der Ansicht, die LASIK-Operation sei medizinisch notwendig gewesen. Er behauptet hierzu, die vor der Operation notwendige Brille habe ihn bei seiner Berufsausübung gestört, da Patienten insbesondere bei manueller Therapie häufig dagegen gestoßen seien, was sehr schmerzhaft sei und ein hohes Verletzungsrisiko berge. Außerdem habe das Brilletragen des Öfteren zu einem Nasenekzem geführt. Er behauptet ferner, dass Kontaktlinsen bei ihm Kopfschmerzen, Schwindel und Tränenfluss verursacht hätten.
Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 4.560,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.12.2008 zu zahlen.
Die Beklagte hat erstinstanzlich beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht gewesen, der Kläger habe den Behandlungsvertrag nicht mit einem niedergelassenen Arzt persönlich, sondern mit der XXXXXXX abgeschlossen, was auch der Honorarvereinbarung vom 19.08.2008 zu entnehmen sei. Sie meint daher, es bestehe überhaupt keine Pflicht zur Kostenerstattung. Die Beklagte ist der Ansicht, die LASIK-Operation sei im vorliegenden Fall nicht medizinisch indiziert gewesen.
Die Beklagte meint ferner, die Honorarabrechnung für die LASIK-Operation sei zu hoch, weil eine falsche Gebühr veranschlagt worden. Die GOÄ-Ziffer A 5855 sei zweimal mit dem Faktor 4,3 berechnet worden. Dieser Satz liege über dem Rahmen des § 5 Abs. 1 GOÄ. Hierzu sei eine gesonderte Honorarvereinbarung erforderlich gewesen, welche jedoch wegen § 2 Abs. 3 GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O unzulässig sei. Der Versicherungstarif sehe im Übrigen nur eine Erstattung bis zu den Höchstsätzen der GOÄ vor. Zudem entspreche die streitgegenständliche Liquidation nicht den Vorschriften der GOÄ, so dass die Rechnung ni...
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