Entscheidungsstichwort (Thema)
Soziale Pflegeversicherung. Erbringung von Kurzzeitpflege nur in stationären Einrichtungen und nicht im häuslichen Wohnbereich. maximaler Bewilligungszeitraum. Flexibilisierungs- und Kombinationsmöglichkeiten zwischen Verhinderungs- und Kurzzeitpflege. Rechtsänderung erst im Revisionsverfahren. Verfassungsrecht
Leitsatz (amtlich)
1. Kurzzeitpflege wird in stationären Einrichtungen und nicht im häuslichen Wohnbereich des zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen erbracht.
2. Kurzzeitpflege ist keine über den maximalen Bewilligungszeitraum hinausreichende Dauerleistung.
Orientierungssatz
1. Die erst im Revisionsverfahren ab dem 1.1.2015 in Kraft getretenen gesetzlichen Flexibilisierungs- und Kombinationsmöglichkeiten zwischen der Verhinderungs- und der Kurzzeitpflege können dem Pflegebedürftigen im streitgegenständlichen Zeitraum noch keine erhöhten Leistungen verschaffen.
2. Verfassungsrechtliche Bedenken stehen dem nicht entgegen.
Normenkette
SGB 11 § 3 S. 1, § 39 Abs. 1, 3, § 42 Abs. 1 Sätze 1-2, Abs. 2 S. 1 Fassung: 1994-05-26, S. 2 Fassung: 2014-12-17, S. 3 Fassung: 2014-12-17, S. 4 Fassung: 2014-12-17, S. 5 Fassung: 2014-12-17, Abs. 3 S. 1 Fassung: 2012-10-23, Sätze 3-4, §§ 43, 43a, 71-72; SGB 12 § 13; SGB 12 § 55; SGB 5 § 37 Abs. 2 S. 1; GG Art. 1 Abs. 1, Art. 2 Abs. 1, Art. 6 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. August 2013 wird zurückgewiesen.
Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Im Streit stehen Leistungen zur Kurzzeitpflege im häuslichen Wohnbereich.
Der in 2003 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Er leidet an einem Down-Syndrom mit tiefgreifender Entwicklungsstörung, Autismus und einer Harn- und Stuhlinkontinenz. Er bezieht von der Beklagten Leistungen der häuslichen Pflege nach der Pflegestufe III, Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson und Betreuungsleistungen wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz, jeweils nach dem Höchstbetrag.
Die Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) des Klägers in der Einrichtung Kindervilla D. in K., die auf behinderte Kinder spezialisiert ist, musste aufgrund von Verhaltensstörungen des Klägers nach einem Tag abgebrochen werden. Aus demselben Grund musste auch die Kur seiner Mutter, bei der sie der Kläger begleitet hatte, vorzeitig beendet werden.
Im November 2011 beantragte die Mutter des Klägers die Umwandlung des Geldbetrags für Kurzzeitpflege in Leistungen für Verhinderungspflege. Die gesetzlichen Leistungen für die Verhinderungspflege und die Betreuungsleistungen genügten nicht, um die Familie am Wochenende oder nachts ausreichend von der Betreuung zu entlasten. Die Höhe der gewährten Leistungen reiche nicht aus, um eine Pflegeperson zu bezahlen, wenn die Familie einmal ohne den Kläger ein auswärtiges Wochenende verbringen wolle. Der Antrag blieb erfolglos (Bescheid vom 22.3.2012). Der Anspruch auf Kurzzeitpflege bestehe lediglich in einer vollstationären Einrichtung, nicht hingegen im häuslichen Wohnbereich, wo der Kläger gepflegt werde. Eine Umwandlung in Leistungen der Verhinderungspflege sei nicht möglich. Die Betreuung im häuslichen Bereich könne durch zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI berücksichtigt werden. Auch der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 6.6.2012).
Mit Urteil vom 15.11.2012 hat das SG Koblenz den Bescheid der Beklagten vom 22.3.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 6.6.2012 aufgehoben. Es hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger Leistungen zur Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI im Rahmen des häuslichen Wohnumfelds bei mehrtägiger Verhinderung der Pflegeperson längstens bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zu gewähren. Nach § 42 Abs 3 SGB XI bestehe Anspruch auf Kurzzeitpflege in begründeten Einzelfällen bei zu Hause gepflegten Kindern auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtungen nicht möglich oder nicht zumutbar erscheine. Der Begriff der anderen geeigneten Einrichtung sei im Sinne der Kurzzeitpflege weit auszulegen. Dadurch könnte die Entlastung der nicht erwerbsmäßigen Pflegeperson zur Vermeidung des dauerhaften Wechsels des Pflegebedürftigen in eine vollstationäre Pflege verhindert werden. Dies entspreche auch dem Willen des Gesetzgebers (Hinweis auf BT-Drucks 16/8525 S 97), der mit § 42 Abs 3 SGB XI Versorgungslücken und -engpässe für Kinder beseitigen und dadurch auch den Interessen von Familien entsprechen wollte.
Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Dem Kläger stehe kein Anspruch auf Gewährung von Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI für das häusliche Wohnumfeld zu. Entgegen der Ansicht des SG habe der Gesetzgeber deutlich zum Ausdruck gebracht, dass nur stationäre Einrichtungen in den Regelungsbereich von § 42 Abs 3 Satz 1 SGB XI aufgenommen werden sollten. Aus den Gesetzesmaterialien (Hinweis auf BT-Drucks 16/8525 S 97) ergebe sich, dass die Erweiterung des Anspruchs auf Kurzzeitpflege nicht dazu führen sollte, den Aufenthalt von behinderten Menschen in Einrichtungen der Behindertenhilfe jeweils für vier Wochen pro Kalenderjahr durch die Pflegeversicherung zu finanzieren. Die Bezugnahme in § 42 Abs 3 Satz 1 SGB XI auf Abs 1 spreche für diese Regelungsabsicht. Denn nach § 42 Abs 1 Satz 1 SGB XI bestehe Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung nur dann, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden könne und teilstationäre Pflege nicht ausreiche. Dieses Ergebnis folge auch aus der Gesetzessystematik. Durch die Begrenzung der Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI aF) auf längstens vier Wochen pro Kalenderjahr habe der Gesetzgeber deutlich gemacht, dass Ersatz für eine häusliche Pflege längstens nur für diesen Zeitraum geleistet werden soll. Eine Ausdehnung der Kurzzeitpflege auf den häuslichen Bereich überspanne diesen Zeitraum. Dies widerspreche dem Willen des Gesetzgebers (Urteil vom 19.8.2013).
Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Der Begriff der "anderen geeigneten Einrichtung" iS von § 42 Abs 3 SGB XI sei entsprechend dem Sinn und Zweck der Kurzzeitpflege weit auszulegen. Dazu zähle auch die Pflege des Klägers im häuslichen Wohnumfeld. Der Gesetzgeber habe in § 42 Abs 3 SGB XI auch Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und andere geeignete Einrichtungen erfasst, weil die übliche vollstationäre Einrichtung der Pflege und den Bedürfnissen von Kindern oftmals nicht gerecht werde. Anders könnte das von § 42 SGB XI verfolgte Ziel, nicht erwerbsmäßige Pflegepersonen zu entlasten und den dauerhaften Wechsel der Pflegebedürftigen in eine vollstationäre Pflege zu vermeiden, nicht erreicht werden (Hinweis auf BT-Drucks 16/8525 S 97). Die Verhaltensstörungen des Klägers und die Unzumutbarkeit seiner Unterbringung in einer auswärtigen Einrichtung stünden der Kurzzeitpflege entgegen. Da § 42 Abs 3 SGB XI keine explizite Regelung enthalte, ob auch das häusliche Umfeld eine Einrichtung im Sinne der Norm sei, liege eine gesetzeswidrige Lücke vor, die über die Einbeziehung von zu Hause gepflegten Kindern, die den Anspruch auf Kurzzeitpflege nicht nutzen könnten, zu schließen sei. Dieser erweiterte Leistungsanspruch diene den Interessen der pflegebedürftigen Kinder und ihren Familien. Da die Verhinderungspflege in Kurzzeiteinrichtungen erfolgen könne, dürfe im Umkehrschluss auch die Kurzzeitpflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden. Diese Auslegung trage dem Grundsatz des Vorrangs der häuslichen Pflege (§ 3 SGB XI) Rechnung und entspreche den Rechten des behinderten Kindes unter Berücksichtigung der Menschenwürde, des Rechts auf Leben und körperliche Unversehrtheit und auf freie Entfaltung der Persönlichkeit (Art 1 und Art 2 GG).
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. August 2013 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Koblenz vom 15. November 2012 zurückzuweisen,
mit der Maßgabe festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt war, Leistungen der Kurzzeitpflege im häuslichen Wohnbereich des Klägers zu versagen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Berufungsurteil. Ergänzend führt sie aus, dass es ihrer Ansicht nach nicht auf die Frage ankomme, ob das häusliche Umfeld eine Einrichtung iS von § 42 Abs 3 SGB XI sei. Nach Ansicht der Beklagten scheitere der Anspruch schon daran, dass sich der Kläger nicht in einer "sonstigen Krisensituation" iS von § 42 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB XI befinde, denn für ihn komme nur die häusliche Pflege in Betracht. Das häusliche Umfeld sei aber auch keine geeignete Einrichtung im Sinne der Kurzzeitpflege. Im Übrigen liege auch keine planwidrige Regelungslücke vor, sodass eine analoge Anwendung von § 42 SGB XI ausscheide. Vorliegend beschränke sich die Problematik darauf, dass der Höchstbetrag für Leistungen der häuslichen Verhinderungspflege ausgeschöpft sei. Weitergehende Ansprüche aus dem Gedanken der Kompensation bzw des Ausgleichs sehe das Gesetz jedoch nicht vor.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Revision ist unbegründet. Dem Kläger steht kein Anspruch auf Kurzzeitpflege in seiner häuslichen Wohnung zu. Dies hat das LSG zutreffend entschieden, sodass die Revision des Klägers gegen das Berufungsurteil zurückzuweisen war.
1. Die von Amts wegen zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Es kann offenbleiben, ob die Vorinstanzen das Klagebegehren prozessrechtlich zutreffend ausgelegt haben (§ 123, § 153 Abs 1 SGG). Der ursprünglich im Verwaltungsverfahren geäußerte Wunsch des Klägers auf "Umwandlung" des Geldbetrags für Kurzzeit- in die Verhinderungspflege ist von den Vorinstanzen als Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) mit dem Inhalt einer Verurteilung zur Gewährung von Leistungen zur Kurzzeitpflege für eine mehrtägige Pflege zu Hause interpretiert worden. Ob dies dem Erfordernis eines Antrags auf eine konkretisierte Sachleistung bzw auf einen bezifferten Kostenerstattungsanspruch hinreichend gerecht wird (vgl dazu Senatsurteil vom 24.9.2002 - USK 2002-56; vgl auch BSGE 85, 287 = SozR 3-2500 § 33 Nr 37), mag offenbleiben. Selbst wenn die Prozessbevollmächtigte des Klägers in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat zusätzlich beantragt hat, festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt war, Leistungen der Kurzzeitpflege im häuslichen Wohnbereich des Klägers zu versagen (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG), können die aufgezeigten Bedenken im Ergebnis dahinstehen. Die Klage ist nach der im Revisionsverfahren relevanten Rechtslage unter keinem Gesichtspunkt begründet.
2. Dem Kläger steht ein Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege iS von § 42 SGB XI nach der bis zum 31.12.2014 maßgeblichen Gesetzeslage nicht zu (3.). Auch wenn eine Krisensituation in der häuslichen Pflege vorgelegen haben mag (4.), scheitert der Anspruch daran, dass der Kläger nicht in einer "anderen geeigneten Einrichtung", sondern im häuslichen Wohnbereich gepflegt wurde, der nicht die an eine Einrichtung zu stellenden strukturellen Anforderungen erfüllt (5.). Die erst während des Revisionsverfahrens in Kraft getretenen gesetzlichen Flexibilisierungs- und Kombinationsmöglichkeiten zwischen der Verhinderungs- und der Kurzzeitpflege können dem Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum noch keine erhöhten Leistungen verschaffen (6.). Verfassungsrechtliche Bedenken stehen dem nicht entgegen (7.).
3. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung des Anspruchs auf ein bestimmtes Verwaltungshandeln ist grundsätzlich die letzte mündliche Verhandlung in der Tatsacheninstanz (hier am 19.8.2013). Zu diesem Zeitpunkt war die Vorschrift der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI in den bis zum 31.12.2014 gültigen Gesetzesfassungen in Kraft (idF des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes vom 28.5.2008, BGBl I 874 mWv 1.7.2008 bzw idF des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes -PNG- vom 23.10.2012, BGBl I 2246 mWv 30.10.2012). Spätere, in der Revisionsinstanz eingetretene Rechtsänderungen sind zwar zu berücksichtigen, aber nur wenn das neue Gesetz nach seinem zeitlichen Geltungswillen das streitige Rechtsverhältnis erfassen will (stRspr vgl BSGE 43, 1, 5 = BSG SozR 1500 § 131 Nr 4; BSG SozR 2200 § 355 Nr 1; BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr 4; BSGE 89, 294 = SozR 3-2500 § 111 Nr 3; BSG SozR 4-2600 § 43 Nr 3). Das ist vorliegend nicht der Fall. Die den Kläger begünstigende, neue Rechtslage bei nicht genutzten Ansprüchen der Kurzzeitpflege (§ 39 Abs 3, § 42 Abs 2 SGB XI idF des Ersten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften vom 17.12.2014 ≪PSG I≫, BGBl I 2222) ist erst zum 1.1.2015 in Kraft getreten.
Die im Streit stehende Kurzzeitpflege begründet aber kein über den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung fortwirkendes Dauerleistungsverhältnis. Dies ergibt sich schon aus der Bezeichnung dieser Leistungsart. § 42 Abs 1 Satz 2 SGB XI sieht die Kurzzeitpflege "für eine Übergangszeit" bzw in sonstigen Krisensituationen "vorübergehend" vor (anders die Dauerleistungen bei häuslicher Pflege nach §§ 36-38 SGB XI, vgl Senatsurteil vom 17.12.2009 - BSG SozR 4-3300 § 37 Nr 3 RdNr 14 mwN). Sie bedarf daher einer auf kurze Zeiträume gerichteten Bewilligung. Der maximale Bewilligungszeitraum ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt (§ 42 Abs 2 Satz 1 SGB XI). Für nachfolgende Zeiträume im nächsten Kalenderjahr ist eine gesonderte Bewilligung erforderlich. Auch wenn es dem Kläger darauf ankommt, dass ihm die Leistungen der Kurzzeitpflege nicht deshalb versagt werden, weil er sie im häuslichen Wohnbereich in Anspruch nehmen will, kann er keine durchgängige, zeitlich unbefristete Dauerleistung erhalten. Es ist vielmehr für jeden Bewilligungszeitraum eine gesonderte Verwaltungsentscheidung zu treffen. Aus diesem Grund ist der Streitzeitraum bis zur letzten mündlichen Verhandlung am 19.8.2013 beschränkt und reicht nicht - wie bei unbefristeten Dauerleistungen - darüber hinaus fort. Vorliegend wurden Leistungen der Kurzzeitpflege im November 2011 beantragt, über die das LSG zutreffend nach der bis 31.12.2014 gültigen Rechtslage (aF) entschieden hat.
4. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege setzt voraus, dass die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden kann und auch teilstationäre Pflege nicht ausreichend ist, sodass Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung besteht (§ 42 Abs 1 Satz 1 SGB XI). Dies gilt für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist (§ 42 Abs 1 Satz 2 Nr 1 und Nr 2 SGB XI).
Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ist der Kläger durchgängig zu Hause in der Wohnung seiner erziehungsberechtigten Eltern gepflegt worden. Ausgehend von seiner Rechtsansicht hat das LSG zutreffend keine Feststellungen getroffen, ob im streitgegenständlichen Zeitraum eine Situation bzw eine Krise iS von § 42 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB XI vorlag, die häusliche oder teilstationäre Pflege unmöglich gemacht hat. Solche Konstellationen liegen in Zeiten der Krankheit, des Urlaubs oder einer sonstigen Verhinderung der Pflegeperson vor oder bei völligem Ausfall der bisherigen Pflegeperson oder kurzfristiger erheblicher Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit (vgl BT-Drucks 12/5262 zu § 38 - Kurzzeitpflege zu Absatz 1 S 115). Entgegen der Ansicht der Beklagten kann eine solche Situation unter Berücksichtigung der - nicht näher festgestellten - Angaben der Mutter des Klägers aber nicht generell verneint werden, die auf die besondere familiäre Belastung infolge der 24-stündigen notwendigen Betreuung ihres Sohnes hingewiesen hat und die die Kurzzeitpflege zur temporären Entlastung der häuslichen Pflegesituation wünscht.
5. Bei Unmöglichkeit von häuslicher bzw teilstationärer Pflege - wobei letztere hier nicht in Betracht kommt - besteht nach § 42 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI Anspruch auf Pflege "in einer vollstationären Einrichtung". Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist als Sachleistung zur Verfügung zu stellen (vgl Leitherer in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung Dezember 2014, § 42 SGB XI RdNr 11; vgl auch BT-Drucks 17/9369 zu Nummer 16: "der Anspruch auf die Sachleistung der Kurzzeitpflege", S 41). Nach § 42 Abs 3 Satz 1 SGB XI aF besteht abweichend hiervon der Anspruch auf Kurzzeitpflege in begründeten Einzelfällen bei zu Hause gepflegten Kindern bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in einer von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint. Der vorliegende Rechtsstreit konzentriert sich daher auf die Frage, ob die Pflege im häuslichen Wohnumfeld eine Kurzzeitpflege "in einer anderen geeigneten Einrichtung" ist. Hiergegen sprechen der Wortlaut (a), die Gesetzessystematik (b) das Regelungskonzept (c) und schließlich Sinn und Zweck der Norm (d).
a) § 42 Abs 3 Satz 1 SGB XI aF enthält keine nähere Bestimmung des Begriffs der "anderen geeigneten Einrichtung". Allerdings enthält der Wortlaut der Norm die Gegenüberstellung von zu Hause gepflegten Kindern und solchen Kindern, die in geeigneten Einrichtungen gepflegt werden. Diese Differenzierung des Aufenthaltsorts deutet bereits darauf hin, dass der häusliche Bereich des pflegebedürftigen Kindes nicht mit einer geeigneten Einrichtung gleichzusetzen ist.
b) Die im SGB XI angelegte strukturelle Unterscheidung zwischen häuslicher (ambulanter) Pflege und stationärer Pflege in Einrichtungen ergibt sich insbesondere aus der Gesetzessystematik. Leistungen der häuslichen Pflege finden sich zusammengefasst im Ersten Titel des Dritten Abschnitts des Vierten Kapitels über die Leistungen der Pflegeversicherung (§§ 36 bis 40 SGB XI). Hierzu zählt - neben der Pflegesachleistung und dem Pflegegeld - ua die häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI). Kurzzeitpflege, wie auch Tages- und Nachtpflege sind hiervon getrennt im Zweiten Titel des Dritten Abschnitts zusammengefasst (in §§ 41 und 42 SGB XI), während die vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI) und die Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI) jeweils in eigenen Titeln Drei und Vier im Dritten Abschnitt verortet sind. Aus dieser Gesetzessystematik ergibt sich, dass die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI nicht zur häuslichen Pflege zählt, sondern als Vorstufe der zeitlich nicht befristeten vollstationären Pflege zuzuordnen ist. Zu letzterer zählt auch die Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI). Diese Systematik entspricht § 3 SGB XI, der zwischen Leistungen der häuslichen und der stationären Pflege unterscheidet und den Grundsatz des Vorrangs der häuslichen Pflege aufstellt (ambulant vor stationär, vgl § 3 Satz 1 SGB XI). Leistungen der teilstationären und der Kurzzeitpflege gehen dabei den Leistungen der vollstationären Pflege vor (§ 3 Satz 2 SGB XI).
c) Unter Berücksichtigung des Regelungskonzepts im SGB XI erfordert die Pflege im häuslichen Bereich keine vergleichbare strukturelle Organisation, wie sie für die stationäre Pflege in Einrichtungen vorausgesetzt wird. Hierbei muss das häusliche Wohnumfeld des Pflegebedürftigen nicht auf die vorhandene Wohnung (Mietwohnung, Eigentumswohnung oder Eigenheim) begrenzt sein, weil - in der Abgrenzung zum dauerhaften oder kurzzeitigen Aufenthalt in einer stationären Einrichtung - jedes Wohnen in einem privaten häuslichen Bereich erfasst wird (vgl Senatsurteil vom 26.4.2001- SozR 3-3300 § 40 Nr 5 S 25).
aa) Zwar definiert das SGB XI nur Pflegeeinrichtungen iS von § 71 SGB XI (vgl dazu Senatsurteil vom 18.5.2011- SozR 4-3300 § 71 Nr 2 RdNr 27 ff mwN). "Pflegeeinrichtungen" ist der Oberbegriff für die durch Versorgungsverträge mit den Pflegekassen zugelassenen Pflegedienste und zugelassenen Pflegeheime (vgl § 72 SGB XI). Das Gesetz unterscheidet zwischen ambulanten Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste), die als selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen. Dem gegenüber stehen stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne selbstständig wirtschaftender Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft gepflegt werden und entweder ganztätig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können. Hierzu zählen auch zugelassene Einrichtungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI (vgl Schütze in Udsching ≪Hg≫, 4. Aufl 2015, § 71 SGB XI RdNr 9; vgl auch Leitherer in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung Dezember 2013, § 71 SGB XI RdNr 23). Sowohl ambulante als auch stationäre Pflegeeinrichtungen setzen voraus, dass eine Organisationsstruktur vorgehalten wird. Die zugelassene Pflegeeinrichtung zeichnet sich durch ein Mindestmaß an vorhandener organisatorischer Zusammenfassung von Personen und Sachmitteln aus (vgl Schütze aaO § 71 SGB XI RdNr 3, 14; vgl Leitherer aaO § 71 SGB XI RdNr 6).
bb) Von einem Mindestmaß an Organisationsstruktur kann aber auch bei anderen geeigneten Einrichtungen iS von § 42 Abs 3 SGB XI nicht abgesehen werden (vgl auch Leitherer aaO § 42 SGB XI RdNr 19). Zu diesen Einrichtungen zählen ua auch Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI; vgl auch § 55 SGB XII), selbst wenn sie nicht dem Leistungserbringerrecht des SGB XI unterliegen (vgl § 71 Abs 4 SGB XI; vgl auch Senatsurteil vom 13.3.2001 - B 3 P 10/00 R - SozR 3-3300 § 38 Nr 2). Der im Sozialhilferecht verwendete Begriff der "Einrichtung" (vgl § 13 SGB XII) wird zudem ähnlich interpretiert. Die Einrichtung ist der in einer besonderen Organisationsform zusammengefasste Bestand von personellen und sächlichen Mitteln unter verantwortlicher Trägerschaft, der auf gewisse Dauer angelegt und für einen wechselnden Personenkreis zugeschnitten ist (vgl BSG vom 23.7.2015 - SozR 4-3500 § 98 Nr 3 RdNr 18; vom 13.7.2010 - BSGE 106, 264 = SozR 4-3500 § 19 Nr 2, RdNr 13 und bereits BVerwGE 95, 149, 152; BVerwG vom 24.2.1994 - FEVS 45, 52 und 45, 183; BVerwG ZfSH/SGB 1995, 535).
cc) Bei anderen geeigneten Einrichtungen iS von § 42 Abs 3 SGB XI wird die für die Kurzzeitpflege vorgehaltene Organisationsstruktur durch ein in § 42 Abs 3 Satz 3 und 4 SGB XI normiertes - vereinfachtes - Abrechnungsverfahren finanziert (anders bei nach § 72 SGB XI zugelassenen Pflegeheimen, vgl Senatsurteil vom 10.3.2011 - BSGE 108, 14 = SozR 4-3300 § 82 Nr 5; und zu § 43a vgl Senatsurteil vom 25.2.2015 - SozR 4-2500 § 37 Nr 13 RdNr 25 - für BSGE vorgesehen). Sind in dem Entgelt für die Einrichtung Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen enthalten, ohne gesondert ausgewiesen zu sein, so sind 60 vH des Entgelts zuschussfähig. In begründeten Einzelfällen kann die Pflegekasse in Ansehnung der Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie für Aufwendungen für Investitionen davon abweichende pauschale Abschläge vornehmen. Die Pflege im häuslichen Bereich - selbst durch ambulante Pflegeeinrichtungen - setzt aber keine vergleichsweise aufwändig zu finanzierende Organisationsstruktur voraus.
dd) Dem steht nicht entgegen, dass eine stationäre Einrichtung der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (§ 55 SGB XII) auch ein geeigneter Ort für häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V (idF des Gesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) sein kann (so Senatsurteil vom 25.2.2015 - SozR 4-2500 § 37 Nr 13 RdNr 11 ff - für BSGE vorgesehen und vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - Juris RdNr 21 ff). Die Erbringung von Kurzzeitpflege nach § 42 Abs 3 Satz 1 SGB XI unterscheidet sich von der häuslichen Krankenpflege ua dadurch, dass erstere nicht wie nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V "an einem geeigneten Ort", sondern wie ausgeführt "in anderen geeigneten Einrichtungen" durchgeführt werden muss. Entgegen der Ansicht des Klägers kommt es daher auch nicht entscheidend darauf an, ob die ambulante häusliche Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) andernorts als im häuslichen Umfeld erfolgen kann.
d) Entgegen der Ansicht des Klägers liegt keine planwidrige Gesetzeslücke vor. Dies belegt der in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck kommende Zweck von § 42 Abs 3 SGB XI aF, aus dem das Festhalten an der strukturellen Differenzierung zwischen stationärer Kurzzeitpflege in einer Einrichtung und häuslicher Pflege deutlich hervorgeht. Danach soll die erleichterte Kurzzeitpflege bei zu Hause gepflegten Kindern in anderen als von den Pflegekassen durch Versorgungsvertrag zugelassenen Einrichtungen grundsätzlich zur Bewältigung von Krisensituationen in der häuslichen Pflege dienen, weil bei pflegebedürftigen Kindern der Anspruch auf Kurzzeitpflege mangels ausreichend vorhandener zugelassener Kurzzeitpflegeeinrichtungen für Kinder häufig nicht zur Verfügung steht und faktisch ins Leere läuft, sodass im Ergebnis meist nur die Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) zur Entlastung und zur Bewältigung von Krisensituationen in Anspruch genommen werden konnte. Als nicht zugelassene, dennoch geeignete Einrichtung werden beispielsweise Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen genannt. Geeignet für die Kurzzeitpflege sind danach Einrichtungen, die mit einem Sozialleistungsträger eine Leistungsvereinbarung abgeschlossen haben und in der Lage sind, die Pflege für die Dauer der Kurzzeitpflege ggf auch unter Einbeziehung externer Unterstützung, etwa durch einen ambulanten Pflegedienst, sicherzustellen (vgl BT-Drucks 16/8525 zu Nummer 22 ≪§ 42≫ S 97). Diese Öffnung des Anspruchs auf Kurzzeitpflege zielt nicht darauf ab, den Aufenthalt von behinderten Menschen in Einrichtungen der Behindertenhilfe jeweils für vier Wochen zu finanzieren, dadurch dass vier Wochen im Jahr als Kurzzeitpflege deklariert werden (vgl BT-Drucks 16/8525 aaO).
Für die vom Kläger vertretene Sichtweise, dass er sein Klagbegehren auf die oben genannten Gesetzmaterialien stützen könne, ergeben sich keine tragfähigen Anhaltspunkte. Die Erleichterung der häuslichen Pflegesituation und Entlastung der Familie mittels einer temporären stationären Unterbringung des zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen in einer geeigneten Einrichtung dient letztlich auch der Stärkung der dauerhaften häuslichen Pflege.
6. Auf die tatsächlichen Schwierigkeiten einer zeitweiligen auswärtigen Unterbringung in geeigneten Einrichtungen hat der Gesetzgeber - über die in § 42 Abs 3 Satz 1 SGB XI aF eingeführte Öffnung der Kurzzeitpflege für nicht zugelassene Einrichtungen - mit einem neuen Gesetzeskonzept bei zu Hause gepflegten, auch erwachsenen Pflegebedürftigen reagiert. Er hat bis dahin nicht vorgesehene gesetzliche Flexibilisierungs- und Kombinationsmöglichkeiten zwischen Ansprüchen der Verhinderungspflege nach § 39 Abs 3 SGB XI und denen der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs 2 Satz 3 bis 5 SGB XI unter gegenseitiger Anrechnung der Erhöhungsbeträge eingeführt (durch das Erste Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften vom 17.12.2014 ≪PSG I≫, BGBl I 2222). Dies zeigt zugleich, dass die vom Kläger erwünschte Kurzzeitpflege in häuslicher Umgebung auch nach aktueller Rechtslage nicht möglich ist, weil die aufgezeigte strukturelle Trennung von häuslicher Pflege und (stationärer) Pflege in Einrichtungen nach neuem Recht beibehalten worden ist.
Seit 1.1.2015 kann die - hier nicht streitgegenständliche - Verhinderungspflege für sechs Wochen (anstelle von bisher vier Wochen) im Kalenderjahr in Anspruch genommen werden. Ergänzend zum Leistungsbetrag für die Verhinderungspflege können zudem bis zu 50 % des Kurzzeitpflegebetrags nach § 42 Abs 2 Satz 2 SGB XI (= 806 Euro) für häusliche Verhinderungspflege genutzt werden. Dies kommt insbesondere den Anspruchsberechtigten zugute, die eine längere Ersatzpflege benötigen und für die es keine Betreuung in einer geeigneten vollstationären Kurzzeitpflegeeinrichtung gibt und somit der Anspruch nach § 42 SGB XI bisher nicht genutzt werden konnte. Auch Pflegebedürftige und deren Angehörige, die eine stundenweise Verhinderungspflege nutzen, werden durch die Erweiterung des Zeitrahmens auf sechs Wochen und die Nutzbarkeit des 50%igen Kurzzeitpflegebetrags bessergestellt (vgl BT-Drucks 18/1798 zu Nummer 9 ≪§ 39≫ S 26 f). Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, wird die verlängerte Verhinderungspflege ebenfalls flexibler ausgestaltet. Die Aufwendungen sind dann grundsätzlich auf den 1,5fachen Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe nach § 37 Abs 1 Satz 3 SGB XI beschränkt (vgl BT-Drucks 18/1798 zu Nummer 9 ≪§ 39≫ S 27).
Die Beklagte hat sich hinsichtlich dieser neuen Rechtslage und des hier nicht streitgegenständlichen Zeitraums in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bereit erklärt, nachgewiesene Kosten einer notwendigen Ersatzpflege iS von § 39 Abs 1 SGB XI aus nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs 2 Satz 2 SGB XI bis zur Ausschöpfung des gesetzlichen Maximalbetrags nach § 39 Abs 3 Satz 1 SGB XI dem Kläger zu erstatten. Damit können die Leistungen um bis zu 806 Euro auf insgesamt 2418 Euro pro Jahr erhöht werden.
7. Verfassungsrechtliche Bedenken stehen dem fehlenden Anspruch des Klägers auf Leistungen der Kurzzeitpflege nach der bis zum 31.12.2014 gültigen Rechtslage nicht entgegen. Die Revision hat keine Gründe substantiiert vorgetragen, die auf eine Grundrechtsverletzung des Klägers (Art 1 Abs 1 GG bzw Art 2 Abs 1 GG) oder seiner Familie (Art 6 Abs 1 GG) hindeuten könnten. Allein der Wunsch nach einer höheren Unterstützung in der häusliche Pflege begründet keine Verfassungswidrigkeit des Normkonzepts. Die gesetzgeberische Gestaltungsfreiheit ist besonders groß, wenn ein Sozialleistungssystem - wie die soziale Pflegeversicherung - ohnehin nur die Teilabsicherung eines Risikos bewirken soll (vgl auch BVerfGE 103, 242, 244) und auch Lücken im Leistungskatalog unter bestimmten Voraussetzungen teilweise anderweitig geschlossen werden können. Auch das BVerfG prüft regelmäßig nicht, ob der Gesetzgeber unter mehreren möglichen Lösungen die zweckmäßigste, vernünftigste oder gerechteste gewählt hat (vgl BVerfGE 81, 156, 206). Ebenso wenig kann im Rahmen der verfassungsrechtlichen Prüfung darauf abgestellt werden, was aus Sicht der Menschen, die einen nachvollziehbaren Unterstützungsbedarf haben, und aus der Sicht ihrer Angehörigen wünschenswert oder gar unerlässlich erscheint (so BVerfG vom 22.5.2003 - 1 BvR 1077/00 - SozR 4-3300 § 14 Nr 1). Der Gesetzgeber ist im Übrigen den Wünschen nach Entlastung der Familien von Zuhause gepflegten Pflegebedürftigen durch die aufgezeigten Gesetzesänderungen im bestimmten Umfang nachgekommen. Nicht zu übersehen ist, dass das PSG I - neben den Kombinationsmöglichkeiten zwischen Verhinderungs- und Kurzzeitpflege - nicht nur die Leistungsbeträge dynamisiert hat, sondern auch bestehende Betreuungsleistungen in der ambulanten Pflege ausgebaut und Entlastungsleistungen zugunsten Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen eingeführt hat, um die Bereitschaft der häuslichen Versorgung hilfebedürftiger Menschen zu stärken (vgl BT- Drucks 18/1798, S 17).
8. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
Haufe-Index 9393935 |
WzS 2016, 225 |
SGb 2016, 202 |
ZfF 2016, 182 |