Beteiligte
Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe |
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. September 1998 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten für das Revisionsverfahren zu erstatten.
Gründe
I
Der 1936 geborene und seit August 1987 als Arzt für Radiologie zur kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger beantragte im Januar 1994 bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung kernspintomographischer Leistungen. Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit der Begründung ab, der Kläger habe eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung eines zur Weiterbildung im Fachgebiet „Diagnostische Radiologie” oder „Nuklearmedizin” ermächtigten Arztes nicht absolviert und erfülle deshalb die Voraussetzungen der Kernspintomographie-Vereinbarung vom 10. Februar 1993 nicht. Widerspruch, Klage und Berufung blieben erfolglos.
Auf die Revision des Klägers hat das Bundessozialgericht (BSG) den gemäß § 153 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ergangenen Beschluß des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG) vom 11. Juni aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen (Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 97/96 – = BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 4).
Das LSG hat im erneuten Berufungsverfahren die Protokolle der vom Kläger in den achtziger Jahren im M. in H. durchgeführten kernspintomographischen Untersuchungen beigezogen und Prof. Dr. B. und Prof. Dr. U., ehemalige Vorgesetzte bzw Mitarbeiter des Klägers, zu dessen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik als Zeugen vernommen. Das LSG hat sodann die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 9. September 1998). Der Kläger erfülle die Anforderungen an die fachliche Befähigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie nicht, denn er könne keine aussagekräftigen Zeugnisse iS des § 4 iVm § 8 der Kernspintomographie-Vereinbarung vorlegen. Nach seinem eigenen Vortrag habe er zu keinem Zeitpunkt ganztägig in der Kernspintomographie gearbeitet und während seiner Tätigkeit im M. in H. zwischen April 1984 und Oktober 1985 lediglich 50 kernspintomographische Untersuchungen selbständig durchgeführt. Bis zum 30. März 1985 sei er täglich zwischen 16.00 und 22.00 Uhr sowie bis zum 30. November 1985 dreimal wöchentlich von 16.00 bis 22.00 Uhr in der Kernspintomographie tätig gewesen. Mit derartigen Arbeitszeiten und Untersuchungszahlen könne der Nachweis einer ganztägigen Aus- bzw Weiterbildung in der kernspintomographischen Diagnostik nicht geführt werden. Selbst wenn unterstellt werde, daß der Kläger ca 50 kernspintomographische Untersuchungen selbständig durchgeführt habe, sei damit der Qualifikationsnachweis nach der Kernspintomographie-Vereinbarung nicht geführt.
Mit seiner Revision rügt der Kläger, das Berufungsgericht habe den Begriff der „ganztägigen Tätigkeit” im Rahmen der Kernspintomographie-Vereinbarung fehlerhaft dahin ausgelegt, der Arzt müsse täglich mindestens acht Stunden effektiv tätig gewesen sein. Seine Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik müsse in weiterem Umfang anerkannt werden, und es dürfe nicht außer Betracht bleiben, daß er auch in den letzten Jahren regelmäßig kernspintomographische Untersuchungen durchgeführt habe, so daß er zumindest gegenwärtig die Voraussetzungen für die Erteilung einer Genehmigung erfülle. Schließlich habe das Berufungsgericht verkannt, daß er im Rahmen seines Mitgliedschaftsverhältnisses zur Beklagten eine Gleichbehandlung mit anderen Vertragsärzten beanspruchen könne, denen bei Vorlage vergleichbarer Unterlagen über ihre Tätigkeit in der Kernspintomographie die Abrechnungsgenehmigung erteilt worden sei.
Der Kläger beantragt,
- das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. September 1998 und das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17. Oktober 1995 sowie den Bescheid der Beklagten vom 27. Juli 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. März 1995 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen in der Kernspintomographie zu erteilen,
- hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. September 1998 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie trägt vor, der Kläger rüge keinen Rechtsfehler des Berufungsgerichts, sondern mache lediglich geltend, dieses habe die erhobenen Beweise falsch gewürdigt. Die Rüge unzureichender Sachaufklärung seitens des Berufungsgerichts gehe ins Leere, denn das LSG habe die Behauptung des Klägers, für die dieser ergänzende Beweismittel benannt habe, als richtig unterstellt.
II
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das Berufungsgericht hat die klageabweisende Entscheidung des Sozialgerichts zu Recht bestätigt, denn der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Erteilung der Genehmigung zur Erbringung kernspintomographischer Leistungen.
Nach § 2 der „Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gem § 135 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung)” vom 10. Februar 1993 (DÄBl 1993, C-437 f) sind Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die näher bezeichneten Voraussetzungen der fachlichen Befähigung sowie der apparativen Ausstattung erfüllt. Gemäß § 4 Abs 1 der Vereinbarung gilt die fachliche Qualifikation durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse iS des § 8 Abs 1 als nachgewiesen, soweit die Weiterbildungsordnung in einem Fachgebiet für die Weiterbildung in der Kernspintomographie den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vorschreibt. Soweit eine Weiterbildung nach § 4 Abs 1 nicht stattgefunden hat, hat der Antragsteller nach Abs 2 aaO durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse gemäß § 8 Abs 1 folgende Voraussetzungen nachzuweisen:
- Eine mindestens zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der diagnostischen Radiologie unter Anleitung eines zur Weiterbildung im Fachgebiet „Diagnostische Radiologie” oder „Neuroradiologie” ermächtigten Arztes,
- eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung eines zur Weiterbildung im Fachgebiet „Diagnostische Radiologie” oder „Nuklearmedizin” oder „Neuroradiologie” ermächtigten Arztes.
Nach § 4 Abs 4 wird die fachliche Qualifikation nach den Absätzen 1 und 2 nur anerkannt, wenn sie bei einem zur Weiterbildung ermächtigten Arzt erworben wurde, der selbst die fachlichen Voraussetzungen gemäß dieser Vereinbarung erfüllt. Ärzte, die ihre fachliche Qualifikation nach Abs 2 – und nicht schon nach Abs 1 als Teil der Weiterbildung – erworben haben, müssen diese gemäß § 4 Abs 5 iVm § 8 Abs 3 in einem Kolloquium nachweisen. Nach § 8 Abs 1 müssen die über eine Tätigkeit vorzulegenden Zeugnisse insbesondere Angaben über die Zusammensetzung des Krankheitsgutes der jeweiligen Krankenhausabteilung sowie über die Beschreibung der durchgeführten Untersuchungen und der angewandten Techniken sowie schließlich über die Zahl der vom Antragsteller unter Anleitung erbrachten sowie der selbständig durchgeführten Untersuchungen und diagnostischen Beurteilungen enthalten. Als Übergangsregelung bestimmt § 10 Abs 1, daß die vor Inkrafttreten dieser Vereinbarung von den Kassenärztlichen Vereinigungen erteilten Genehmigungen unberührt bleiben. Nach § 10 Abs 3 können Zeiten einer Tätigkeit in der Kernspintomographie, die bis zum 31. März 1993 gemäß § 4 Nr 1.3 der Kernspintomographie-Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung idF vom 11. Juni 1987 abgeleistet worden sind, auf die in § 4 Abs 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung geforderte Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik auch dann angerechnet werden, wenn die Anleitung nicht durch einen zur Weiterbildung in den Fachgebieten „Diagnostische Radiologie” oder „Nuklearmedizin” oder „Neuroradiologie” ermächtigten Arzt erfolgt ist.
Die Kernspintomographie-Vereinbarung in der seit dem 1. April 1993 geltenden und deshalb für das Begehren des Klägers vom Januar 1994 maßgeblichen Fassung ist wirksam. Der Kläger erfüllt die dort geforderten Qualifikationsanforderungen nicht. Die Beklagte hat ihm deshalb zu Recht keine Abrechnungsgenehmigung erteilt.
Die Kernspintomographie-Vereinbarung beruht auf der Ermächtigungsgrundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V idF des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) und ist durch sie gedeckt. Nach dieser Bestimmung vereinbaren die Vertragspartner der Bundesmantelvertäge einheitliche Qualifikationserfordernisse für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, und zwar für ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die ihrer Eigenart nach besondere Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes voraussetzen. § 135 Abs 2 Nr 1 SGB V ist durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG) vom 23. Juni 1997 (BGBl I 1520) neu gefaßt worden. Im vorliegenden Verfahren anzuwenden ist jedoch die bei Abschluß der Kernspintomographie-Vereinbarung im Jahre 1993 geltende Fassung des Gesetzes. § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V idF des GRG stellt eine hinreichend bestimmte Ermächtigungsgrundlage an die Partner der Bundesmantelverträge dar, Qualifikationsvoraussetzungen für die Erbringung vertragsärztlicher Leistungen zu normieren, und zwar auch solche mit Relevanz für den vertragsärztlichen Zulassungsstatus (vgl für nicht statusrelevante Berufsausübungsregelungen BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 42, Zytologie-Vereinbarung). Bestimmungen, die den Vertragsarzt von der Erbringung vertragsärztlicher Leistungen ausschließen, können seinen Zulassungsstatus betreffen, sofern es sich um für sein Fachgebiet wesentliche Leistungen handelt (vgl BSGE 78, 91, 93 = SozR 3-5540 § 25 Nr 2). Das trifft für die kernspintomographischen Leistungen im Hinblick auf die Ärzte für Radiologie zu, weil ein Arzt für Radiologie von einem wesentlichen Teil der Leistungen potentiell ausgeschlossen ist, die das Fachgebiet der radiologischen Diagnostik gegenwärtig prägen. Es unterliegt jedoch keinem Zweifel, daß die kernspintomographische Diagnostik, die Anfang der achtziger Jahre als neues medizinisch-wissenschaftliches Verfahren entwickelt worden und seit Mitte der achtziger Jahren auch Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist, besondere Anforderungen an die Qualifikation des Leistungserbringers stellt. Deshalb zählt die Vermittlung von eingehenden Kenntnissen und Erfahrungen in der Magnet-Resonanz-Therapie zu den zentralen Bestandteilen der Weiterbildung in den Fachgebieten „Diagnostische Radiologie” und „Neuroradiologie” (vgl Abschnitt I Ziff 8 der ≪Muster-≫Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer nach den Beschlüssen des 95. Deutschen Ärztetages 1992). Diejenigen Ärzte, die ihre Weiterbildung im Fachgebiet radiologische Diagnostik abgeschlossen hatten, bevor die Kernspintomographie als neues Untersuchungsverfahren aufgekommen ist, können entsprechende Leistungen nur erbringen, wenn sie die erforderliche Qualifikation für dieses (früher) neue Verfahren nachträglich erworben haben. Dem trägt die Kernspintomographie-Vereinbarung mit der Regelung des § 4 Abs 1 dadurch Rechnung, daß die Qualifikationsvoraussetzungen erfüllt sind, wenn ein Arzt die Weiterbildung in einem Fachgebiet absolviert hat, für die zu dem Zeitpunkt, in dem der Arzt sich entsprechend weitergebildet hat, der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten der Kernspintomographie vorgeschrieben ist. Für alle anderen Ärzte wird ein spezielles Verfahren geregelt, in dem die erforderlichen Kenntnisse nachgewiesen werden können. Der Senat hat es deshalb bereits in seinem Urteil vom 28. Januar 1998 - B 6 KA 44/96 R – (nicht veröffentlicht) im Ergebnis als selbstverständlich angesehen, daß die zentrale Bestimmung der Kernspintomographie-Vereinbarung, wonach kernspintomographische Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nur erbringen und abrechnen darf, wer gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung die erforderliche Qualifikation nachgewiesen hat, mit höherrangigem Recht in Einklang steht. Der Kläger stellt dies nicht in Frage.
Der Kläger erfüllt die von § 4 Abs 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung geforderte Qualifikation nicht. Die Regelung findet auf ihn keine Anwendung, weil er seine Weiterbildung nicht in einem Fachgebiet nachgewiesen hat, für die die landesrechtliche Weiterbildungsordnung den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Kernspintomographie vorschreibt. Der Kläger hat seine Weiterbildung zum Arzt für Radiologie zu einem Zeitpunkt absolviert, als die Magnet-Resonanz-Tomographie noch nicht bekannt war und deshalb auch nicht Bestandteil der Weiterbildung in radiologischer Diagnostik gewesen ist.
Auch die Voraussetzungen des § 4 Abs 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung erfüllt der Kläger nicht. Zunächst hat er – wie das Berufungsgericht zutreffend dargestellt hat – die Voraussetzungen der Buchst a und b nicht durch Zeugnisse belegt, die den Anforderungen des § 8 Abs 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung entsprechen. Die von ihm vorgelegten Bescheinigungen über seine Tätigkeit im M. in H. in den achtziger Jahren bzw über die Teilnahme oder Anmeldung zu Seminaren und Vorträgen entsprechen nicht den Anforderungen, die an Zeugnisse iS des § 8 Abs 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung zu stellen sind. Weder durch die vorgelegten Zeugnisse noch durch die Aussagen der vom Berufungsgericht vernommenen Zeugen hat nachgewiesen werden können, daß der Kläger ganztägig iS des § 4 Abs 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung für einen Zeitraum von mindestens zwölf Monaten in der kernspintomographischen Diagnostik tätig war. Der Kläger selbst hat im Berufungsrechtszug die Angaben über seine Tätigkeit im M. in H. in den achtziger Jahren dahin präzisiert, daß er zwischen April 1984 und März 1985 täglich zwischen 16.00 und 22.00 Uhr in der kernspintomographischen Diagnostik gearbeitet habe und in der Zeit von April bis Oktober 1985 lediglich an drei Abenden in dieser Weise tätig gewesen sei. Wenn der Kläger für diesen Zeitraum für sich in Anspruch nimmt, ca 50 kernspintomographische Untersuchungen selbständig erbracht zu haben, bedeutet das, daß er – rein rechnerisch – etwas mehr als eine Untersuchung pro Woche durchgeführt hat. Weder dieser Untersuchungsumfang noch die angegebenen Arbeitszeiten erlauben den Schluß, der Kläger habe für die Dauer von mindestens einem Jahr den Schwerpunkt seiner beruflichen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik gehabt. Da selbst unter Zugrundelegung der eigenen Angaben des Klägers die Voraussetzungen einer ganztägigen Tätigkeit iS des § 4 Abs 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung nicht erfüllt sind, hat das Berufungsgericht zu Recht keinen Anlaß gesehen, den Beweisanregungen des Klägers nachzugehen und weitere Unterlagen über seine Tätigkeit in den achtziger Jahren in der radiologischen Abteilung des M. in H. beizuziehen und auszuwerten. Soweit der Kläger im übrigen kritisiert, daß das Berufungsgericht die Zeugen Prof. Dr. B. und Prof. Dr. U. zum Inhalt und Dauer seiner Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik vernommen hat, ist dies nicht nachvollziehbar. Im vorausgegangenen Revisionsverfahren 6 RKa 97/96 hatte der Kläger gerade als Verfahrensfehler gerügt, daß das Berufungsgericht die von ihm angebotenen Beweise – nämlich die Vernehmung dieser Zeugen zu dem Beweisthema seiner Tätigkeit im M. in H. – nicht erhoben hatte.
Auf die Übergangsbestimmung des § 10 Abs 3 der Kernspintomographie-Vereinbarung kann ein Anspruch des Klägers nicht gestützt werden. Die dort vorgesehene Anrechnung von Tätigkeiten „unter Anleitung” in der Kernspintomographie kommt nicht in Betracht, weil der Kläger stets geltend gemacht hat, über eine so hohe Qualifikation verfügt zu haben, daß er selbständig kernspintomographische Untersuchungen habe erbringen und andere Ärzte in diesem damals neuen diagnostischen Verfahren habe unterweisen können. Schließlich ist nicht ersichtlich, daß die Beklagte die Vorschrift des § 4 Abs 3 der Kernspintomographie-Vereinbarung über die begrenzte Anrechnung einer ganztägigen Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik auf die geforderte Tätigkeit in der Kernspintomographie fehlerhaft angewandt hätte.
Aus dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 Grundgesetz kann der Kläger keinen Anspruch auf Erteilung der Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung kernspintomographischer Leistungen ableiten. Auch im Rahmen des Mitgliedschaftsverhältnisses eines Vertragsarztes zu seiner Kassenärztlichen Vereinigung besteht kein Rechtsanspruch auf Gleichbehandlung in Unrecht. Der Kläger kann deshalb für sich nichts daraus herleiten, wenn die Beklagte in der Vergangenheit einem anderen Vertragsarzt die Genehmigung nach § 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung erteilt haben sollte, ohne daß die Anforderungen des § 4 Abs 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung erfüllt gewesen sind. Eine systematische Benachteiligung in der Weise, daß die Beklagte generell Kollegen bzw Konkurrenten des Klägers, die erkennbar die Qualifikationsvoraussetzungen nicht erfüllen, die Abrechnungsgenehmigung erteilt hätte, hat der Kläger nicht behauptet; Anhaltspunkte in dieser Richtung bestehen nicht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG.
Fundstellen