Entscheidungsstichwort (Thema)
Benennung des Zeugen. Befragung eines notwendig Beigeladenen. Antrag auf Ladung eines Sachverständigen. Abrechnungsmanipulation. darlegungs- und beweisrechtliche Anforderungen an öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch. Schätzung
Orientierungssatz
1. Zur Benennung des Zeugen gehört die Angabe der ladungsfähigen Personalien sowie eine ladungsfähige Anschrift.
2. Ein notwendig Beigeladener kann grundsätzlich als Zeuge nur zu solchen Tatsachen befragt werden, die seine durch § 75 SGG geschützten Interessen nicht berühren, wenn er also Tatsachen bekunden soll, die ausschließlich für andere Beteiligte in Betracht kommen (vgl BSG vom 15.12.1983 - 12 RK 57/82 = SozR 1500 § 117 Nr 3).
3. Einem Antrag auf Ladung der Sachverständigen muß das Gericht unter bestimmten Voraussetzungen entsprechen, wenn er bis zum Abschluß der mündlichen Verhandlung aufrechterhalten wird.
4. Welche darlegungs- und beweisrechtlichen Anforderungen an das Bestehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs zu stellen sind, entzieht sich einer generellen Festlegung.
5. Daß generell die Ergebnisse von systematisch durchgeführten Prüfungen der Richtigkeit der Leistungserbringung und Leistungsabrechnung zur Schätzung der Höhe eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Krankenkassen oder des zur Schätzung dem betrügerisch abrechnenden Arztes (noch) zustehenden Resthonorars hochgerechnet werden dürfen, ist nicht zweifelhaft. Das gilt insbesondere, wenn es nach den Umständen des Einzelfalles nahe liegt, daß sich die Abrechnungsmanipulationen gleichmäßig auf alle Behandlungsfälle des zu überprüfenden Zeitraums erstrecken.
Normenkette
SGG § 118 Abs. 1; ZPO §§ 373, 411 Abs. 3; SGB V § 82 Abs. 1; BMV-Z § 19
Verfahrensgang
Tatbestand
Die klagende Kassenzahnärztliche Vereinigung beansprucht von der beklagten Krankenkasse die Zahlung von Gesamtvergütung in Höhe von 598.418,09 DM. Umstritten ist allein, ob diese Forderung dadurch erloschen ist, daß die Beklagte mit einer gegen die Klägerin gerichteten Forderung aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet hat, der sich aus fehlerhafter Leistungserbringung und Leistungsabrechnung durch den beigeladenen Zahnarzt ergab. Über den Streitgegenstand hat der Senat bereits mit Urteil vom 18. Dezember 1996 - 6 RKa 66/95 - (BSGE 80, 1 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2) entschieden und den Rechtsstreit zur weiteren Sachaufklärung an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Im nachfolgenden Berufungsverfahren hat das Landessozialgericht (LSG) nach Einholung eines Gutachtens von Prof. Dr. W.-Z., Universität Mainz, vom 4. März 1999 das Urteil des Sozialgerichts Mainz (SG) vom 23. Februar 1994 abgeändert und die Klage abgewiesen, soweit die Beklagte zur Zahlung von mehr als 104.259,32 DM verurteilt worden ist. In Höhe von 494.158,77 DM hat es der Beklagten einen Erstattungsanspruch gegen die Klägerin zugesprochen, mit dem die Beklagte wirksam gegen deren Gesamtvergütungsforderung aufgerechnet habe (Urteil vom 2. Juni 1999). Das LSG hat festgestellt, der Beigeladene habe Leistungen im Bereich der kieferorthopädischen Behandlung nicht persönlich erbracht, sondern von einer auswärtigen Kieferorthopädin und einem Laboranten durchführen lassen (Schadenssumme 44.091,23 DM auf der Grundlage der von der Staatsanwaltschaft überprüften Behandlungsfälle). Für abgerechnetes, aber nicht verbrauchtes Zahngold habe der Beigeladene 614,49 DM zu Unrecht erhalten. Die Kosten der mit Zinkoxyd-Zement (ZnO) durch den beigeladenen Zahnarzt eingegliederten Kronen und Brücken habe die Klägerin der Beklagten zu erstatten, weil es sich bei diesem Zement nach den Angaben der Sachverständigen um einen nur provisorischen Befestigungszement gehandelt habe, der für eine dauerhafte Zementierung von Kronen und Brücken nicht geeignet sei (Schadenssumme 54.669,61 DM). Hinsichtlich der übrigen von der Beklagten als fehlerhaft bzw unzulässig gewerteten Leistungserbringung seitens des Beigeladenen stehe ihr indessen kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Die Verwendung von Cupro-Dur als Füllmaterial sei zur Zeit der Leistungserbringung durch den Beigeladenen nicht zu beanstanden, und hinsichtlich anderer dem Beigeladenen vorgehaltener Behandlungs- bzw Abrechnungsfehler seien die von der Staatsanwaltschaft festgestellten Tatsachen nicht konkret genug, um den Nachweis einer Behandlung durch Hilfspersonal außerhalb delegationsfähiger Leistungen oder gravierende Versäumnisse der Dokumentation begründen zu können. Der nach Prüfung der Patientenkarteikarten gerechtfertigte Erstattungsanspruch der Beklagten in Höhe von 99.375,33 DM beruhe auf einer Prüfung von 20,11 vH der Patientenkarten. Bei einer Hochrechnung auf 100% der Patienten ergebe sich ein Anspruch von 494.158,77 DM.
Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision macht die Klägerin verschiedene Verfahrensmängel geltend. Zunächst habe das Berufungsgericht ihren in der Klageschrift gestellten Antrag, den beigeladenen Dr. R. als Zeugen dafür zu vernehmen, daß er mit der Eingliederung unter Verwendung des Zinkoxyd-Befestigungszements die Eingliederung der vorgesehenen Kronen und Brücken als beendet erachtet habe, übergangen. Dasselbe gelte für ihren Antrag vom 14. August 1997, den Beigeladenen als Zeugen dafür zu vernehmen, daß er von der Rechtsvorgängerin der Beklagten nicht zu Unrecht Zahngold erhalten habe. Des weiteren habe das Berufungsgericht ihrem am 1. Juni 1999 gestellten Antrag, die Sachverständige Prof. Dr. W.-Z. zur mündlichen Erläuterung ihres Gutachtens zum Termin der mündlichen Verhandlung zu laden, nicht entsprochen. Wenn es diesem Antrag stattgegeben hätte, hätte sie - die Klägerin - klären können, was die Sachverständige unter ZnO verstehe und von welchem näher bezeichneten Befestigungsstoff sie angenommen habe, daß er vom Beigeladenen bei der Eingliederung von Kronen und Brücken verwandt worden sei. Schließlich sei die Sachaufklärung des LSG insgesamt unzureichend, weil es sich ausschließlich auf die nicht überprüften Feststellungen der Staatsanwaltschaft im Ermittlungsverfahren gestützt habe. Patientenbefragungen, Befragungen von Helferinnen oder eine gerichtliche Bewertung der von der Staatsanwaltschaft vorgenommenen Ermittlungen habe es nicht gegeben, so daß es für den vom Berufungsgericht in Höhe von fast einer halben Million DM angenommenen Erstattungsanspruch der Beklagten keine verläßliche Tatsachengrundlage gebe. Jedenfalls führe die Klärung der Beweisgrundlagen zu einer Frage von grundsätzlicher Bedeutung.
Weiterhin hält die Klägerin für rechtsgrundsätzlich bedeutsam, welche Anforderungen an Aufklärung und Ermittlungen zu stellen seien, um einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch zu begründen.
Entscheidungsgründe
Die Beschwerde ist zurückzuweisen. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerdebegründung hinsichtlich aller Zulassungsgründe den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entspricht. Die Nichtzulassungsbeschwerde ist jedenfalls unbegründet, denn Zulassungsgründe liegen nicht vor.
Soweit die Klägerin als Verfahrensfehler (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) rügt, das Berufungsgericht habe entgegen ihren Beweisanträgen in der Klageschrift bzw im Schriftsatz vom 14. August 1997 den beigeladenen Dr. R. nicht als Zeugen vernommen, ist das Vorgehen des Berufungsgerichts insoweit nicht zu beanstanden.
Ungeachtet dessen, daß der Beweisantrag von der Klägerin nicht ordnungsgemäß gestellt worden ist, weil er in der mündlichen Verhandlung nicht ausdrücklich aufrechterhalten wurde, greift die Verfahrensrüge auch in der Sache nicht durch. Nach § 118 Abs 1 SGG finden für die Durchführung der Beweisaufnahme ua die Vorschriften der §§ 358 bis 363, 365 bis 378 Zivilprozeßordnung (ZPO) Anwendung. Nach § 373 ZPO wird der Zeugenbeweis durch die Benennung der Zeugen und die Bezeichnung der Tatsachen, über welche die Vernehmung der Zeugen stattfinden soll, angetreten. Zur Benennung des Zeugen gehört die Angabe der ladungsfähigen Personalien sowie eine ladungsfähige Anschrift (Hartmann in: Baumbach-Lauterbach, ZPO, 58. Aufl 2000, § 373 RdNr 4). Eine ladungsfähige Anschrift des beigeladenen Dr. R. war dem Berufungsgericht - ebenso wie dem Senat während des Revisionsverfahrens 6 RKa 66/95 - nicht bekannt. Die Klägerin hat nicht dargelegt, in welcher Form sie dem Gericht Hinweise auf die Möglichkeit der Ladung des Dr. R. gegeben hat. Wenn sie nunmehr im Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde andeutet, Dr. R. sei über Mittelsmänner ggf auch für das Gericht erreichbar gewesen, ist das unbeachtlich. Das Berufungsgericht hatte bis zum Tag der mündlichen Verhandlung keinen Anlaß, daran zu zweifeln, daß der Aufenthalt des Beigeladenen unbekannt war, und hatte deshalb keine Möglichkeit, diesen zu vernehmen. Aus diesem Grunde kann ebenfalls offenbleiben, ob Dr. R. als notwendig Beigeladener überhaupt als Zeuge zu den Fragen hätte vernommen werden können, zu denen die Klägerin ihn benannt hat. Ein notwendig Beigeladener kann grundsätzlich als Zeuge nur zu solchen Tatsachen befragt werden, die seine durch § 75 SGG geschützten Interessen nicht berühren, wenn er also Tatsachen bekunden soll, die ausschließlich für andere Beteiligte in Betracht kommen (BSG SozR 1500 § 117 Nr 3). Die letztgenannte Voraussetzung wäre hier wohl nicht erfüllt gewesen, weil die Klägerin die Vernehmung des Beigeladenen gerade zu Umständen begehrt hat, die unmittelbar sein eigenes Verhalten betreffen, Auswirkungen auf seine Rechtsstellung im Prozeß hätten und möglicherweise zur Geltendmachung von Ansprüchen seitens der Klägerin ihm gegenüber hätten führen können.
Soweit die Klägerin rügt, das Berufungsgericht habe es entgegen ihrem Antrag aus dem Schriftsatz vom 1. Juni 1999 unterlassen, die Sachverständige Prof. Dr. W. -Z. auf der Grundlage des § 411 Abs 3 ZPO iVm § 118 Abs 1 SGG zu laden, liegt darin ebenfalls kein Verfahrensfehler. Es kann dahinstehen, unter welchen Voraussetzungen das Berufungsgericht nach § 411 Abs 3 ZPO verpflichtet ist, das Erscheinen des Sachverständigen im Termin anzuordnen, damit er sein schriftliches Gutachten erläutere. Einen darauf gerichteten ausdrücklichen Antrag hat die Klägerin in ihrem per Telefax am 1. Juni 1999 - dem Tag vor der mündlichen Verhandlung - dem LSG zugeleiteten Schriftsatz nicht gestellt. Sie hat vielmehr "vorsorglich gebeten, daß die Gutachterin Frau Prof. Dr. W.-Z. ihr Gutachten mündlich erläutert". Danach stand der Antrag auf Ladung der Sachverständigen zur mündlichen Erläuterung des Gutachtens von vornherein unter dem Vorbehalt, daß das Gericht eine bestimmte Rechtsauffassung zur Wertung des Gutachtens bzw zu seiner Ergiebigkeit für die von der Sachverständigen zu beantwortende Frage hinsichtlich der Geeignetheit von ZnO zur dauerhaften Befestigung von Kronen oder Brücken einnehmen würde. Einem solchen Antrag muß das Gericht unter bestimmten Voraussetzungen entsprechen, wenn er bis zum Abschluß der mündlichen Verhandlung aufrechterhalten wird (vgl Hennig in Hennig, SGG, Stand: Juli 1999, § 160a RdNr 330). Ausweislich des Protokolls der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht vom 2. Juni 1999 ist das Streitverhältnis mit den Beteiligten erörtert worden. In diesem Rahmen hätte die Klägerin ihre bislang nur vorsorglich schriftsätzlich gegebene Anregung als ausdrücklichen Antrag wiederholen und auf seine Protokollierung dringen müssen, um dem Berufungsgericht unmißverständlich deutlich zu machen, daß die mündliche Anhörung der Sachverständigen für geboten gehalten werde. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) obliegt es jedenfalls rechtskundig vertretenen Beteiligten, in der mündlichen Verhandlung alle diejenigen Anträge zur Niederschrift des Gerichts zu stellen, über die das Gericht entscheiden soll (zB Beschlüsse des BSG vom 11. Februar 1999 - B 2 U 229/98 B - und vom 30. November 1999 - B 2 U 255/99 B - sowie Beschluß des Bundesverfassungsgerichts vom 19. Februar 1992 = SozR 3-1500 § 160 Nr 6 S 14). Jeder Beteiligte soll am Schluß der mündlichen Verhandlung darlegen, welche Anträge nach Verlauf und Ergebnis der Verhandlung noch abschließend gestellt werden. Mit solchen Anträgen muß sich das Gericht ausdrücklich befassen, wenn es ihnen nicht folgen will. Das gilt auch für den Antrag, einen Sachverständigen zur mündlichen Erläuterung seines Gutachtens zu laden. Einen darauf gerichteten Antrag hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung am 2. Juni 1999 nicht gestellt und sie hat auch nicht dargelegt, weshalb ggf eine von ihr beantragte Protokollierung eines entsprechenden Antrags unterblieben wäre.
Soweit die Klägerin schließlich die grundsätzliche Bedeutung der zur entscheidenden Rechtsfrage (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend macht, ist ihre Beschwerde ebenfalls nicht begründet. Eine Rechtsfrage hat grundsätzliche Bedeutung, wenn sie klärungsbedürftig und in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist. Diese Voraussetzungen sind hinsichtlich der von der Klägerin aufgeworfenen Frage, welche Anforderungen an Aufklärung und Ermittlung gestellt werden müssen, um einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch zu begründen, sämtlich nicht erfüllt.
Welche darlegungs- und beweisrechtlichen Anforderungen an das Bestehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs zu stellen sind, entzieht sich einer generellen Festlegung. Öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche zwischen Körperschaften des öffentlichen Rechts können im Sozialverwaltungsrecht aus zahlreichen, ihrer Struktur und ihrer Ausgestaltung nach völlig unterschiedlichen Sachverhalten abgeleitet werden. Soweit die Fragestellung darauf reduziert wird, welche Anforderungen an das Bestehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs zwischen einer Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung und einer Krankenkasse aus Anlaß von Fehlern der Leistungserbringung und Leistungsabrechnung eines (Zahn-)Arztes zu stellen sind, wären im vorliegenden Fall in einem Revisionsverfahren allgemein gehaltene, für alle in Frage kommenden Konstellationen gültige Maßstäbe nicht zu entwickeln; denn die Darlegungs- und Beweisanforderungen hängen entscheidend vom festgestellten Sachverhalt ab, etwa von der Frage, ob wegen des Verhaltens des (Zahn-)Arztes bereits ein Strafverfahren durchgeführt worden ist, davon, wie das Fehlverhalten des (Zahn-)Arztes im einzelnen dokumentiert ist, und wie er sich selbst zu den Vorwürfen äußert bzw verhält und an der Aufklärung des Sachverhalts mitwirkt bzw mitgewirkt hat.
Soweit die Klägerin eine unzureichende Sachaufklärung als Verfahrensfehler rügt und jedenfalls als Frage von grundsätzlicher Bedeutung geltend macht, inwieweit die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit verpflichtet sind, zur Ermittlung von Ausmaß und Umfang der fehlerhaften Leistungserbringung und Leistungsabrechnung eines (Zahn-)Arztes alle erforderlichen Beweiserhebungen selbst durchzuführen oder ob sie insoweit auf die Ermittlungen von Gerichten, Staatsanwaltschaften und Krankenkassen zurückgreifen dürfen, liegt gleichfalls kein Zulassungsgrund vor. Ein Verfahrensfehler iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG wird nicht ordnungsgemäß geltend gemacht, da hier allgemein ein Verstoß gegen § 103 SGG gerügt wird. Soweit hilfsweise eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung aufgeworfen wird, ist diese nicht klärungsbedürftig. Der Senat hat die Verwertung anderweitiger Ermittlungsergebnisse in seinem auch vom Berufungsgericht erwähnten Urteil vom 17. September 1997 (SozR 3-5550 § 35 Nr 1 S 6f) bereits gebilligt. In diesem Zusammenhang ist unerheblich, ob - wie die Klägerin meint - die hier zu beurteilende Konstellation derjenigen entspricht, die Gegenstand des erwähnten Senatsurteils vom 17. September 1997 gewesen ist.
Der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf es schließlich auch nicht, soweit die Klägerin sich dagegen wendet, daß das Ergebnis der staatsanwaltschaftlichen Überprüfung von 20,11% der Behandlungsfälle des beigeladenen Zahnarztes über einen bestimmten Zeitraum hinweg zur Schadensschätzung auf 100% hochgerechnet worden ist. Ob diese Hochrechnung unter den besonderen Umständen des vorliegenden Falles sachgerecht und ausreichend ist, hat keine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung. Daß generell die Ergebnisse von systematisch durchgeführten Prüfungen der Richtigkeit der Leistungserbringung und Leistungsabrechnung zur Schätzung der Höhe eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Krankenkassen oder des zur Schätzung dem betrügerisch abrechnenden Arztes (noch) zustehenden Resthonorars hochgerechnet werden dürfen, ist nicht zweifelhaft. Das gilt insbesondere, wenn es nach den Umständen des Einzelfalles nahe liegt, daß sich die Abrechnungsmanipulationen gleichmäßig auf alle Behandlungsfälle des zu überprüfenden Zeitraums erstrecken. Anders können Ausmaß und Umfang von Falschabrechnungen angesichts von typischerweise mehreren Hundert Behandlungsfällen in jedem Vierteljahr nicht - jedenfalls nicht mit zumutbarem Aufwand - ermittelt bzw berechnet werden.
Die Kostenentscheidung ergeht in entsprechender Anwendung des § 193 Abs 1 und 4 SGG.
Fundstellen