Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Versorgung. Ausschluss der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 2 Abs 3 der Anlage 6 zum BMV-Z. Reparaturen von Brackets oder anderen im Zuge der kieferorthopädischen Behandlung beim Patienten eingegliederten Materialien unterliegen grundsätzlich keinem besonderen Genehmigungsvorbehalt. Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei genehmigten Behandlungen
Orientierungssatz
1. Der Ausschluss der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 2 Abs 3 der Anlage 6 zum BMV-Z erfasst die kieferorthopädischen Behandlungen nur insoweit, als diese im Einklang mit dem genehmigten Behandlungsplan durchgeführt worden sind (vgl BSG vom 19.7.2006 - B 6 KA 5/06 B).
2. Reparaturen von Brackets oder anderen im Zuge der kieferorthopädischen Behandlung beim Patienten eingegliederten Materialien unterliegen grundsätzlich keinem besonderen Genehmigungsvorbehalt. Sind sie für die Fortführung der Behandlung im Rahmen des genehmigten Behandlungsplanes notwendig, muss der Zahnarzt sie umgehend durchführen. Er darf die Entscheidung darüber nicht davon abhängig machen, dass die Krankenkasse des Versicherten verbindlich auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung durch ihn - auch unter dem Aspekt der Qualität, die Reparaturen nur in seltenen Fällen erforderlich machen sollte - verzichtet.
3. Der Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei genehmigten Behandlungen reicht nur soweit, wie die Ausführung sachgerecht gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse erfolgt ist.
Normenkette
BMV-Z Anl 6 § 2 Abs. 3; SGB 5 § 82 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 24. Oktober 2012 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 1685 Euro festgesetzt.
Gründe
I. Der Kläger, der als Zahnarzt für Kieferorthopädie zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, begehrt von den Beklagten die Bescheidung seiner Widersprüche gegen von ihnen vermerkte Vorbehalte einer nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Genehmigungen von Reparaturanträgen. Im Juli, August und Oktober 2009 beantragte der Kläger bei den Beklagten die Genehmigung von Reparaturen an Brackets und Bögen für bei ihnen versicherte Patienten. Die Genehmigungen erfolgten jeweils "unter Vorbehalt einer nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung". Die hiergegen vom Kläger eingelegten Widersprüche haben die Beklagten nicht förmlich beschieden. Das SG hat mit Gerichtsbescheid vom 4.2.2011 die Klagen zur gemeinsamen Entscheidung verbunden und als unzulässig abgewiesen. Es fehle jeweils an einem den Kläger beschwerenden Verwaltungsakt. Die Beklagten behielten sich nur das vor, was ohnehin aus den bundesmantelvertraglichen Regelungen folge. Die Berufung des Klägers hiergegen war erfolglos. Auch das LSG geht davon aus, dass die Mitteilungen der Beklagten keine Verwaltungsakte seien.
Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner Beschwerde, zu deren Begründung er eine Divergenz, § 160 Abs 2 Nr 2 SGG, grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, sowie einen Verfahrensfehler, § 160 Abs 2 Nr 3 SGG, geltend macht.
II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Sie ist teilweise unbegründet und im Übrigen unzulässig.
1. Eine Abweichung des Berufungsurteils von den in der Beschwerdebegründung angeführten Urteilen des BSG vom 5.8.1992 (ua 14a/6 RKa 61/91 - Juris) liegt nicht vor. Der damals für das Vertragszahnarztrecht zuständige 14a. Senat hat ausgeführt, die (noch heute geltende) Regelung des § 2 Abs 3 Anlage 6 zum Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z), wonach Behandlungen, für die die Krankenkasse auf Grund eines Behandlungsplans die Kosten übernommen oder einen Zuschuss gewährt hat, nicht mehr der Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit unterliegen, schließe eine nachträgliche Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer kieferorthopädischen Behandlung nur aus, soweit diese im Einklang mit dem von der Krankenkasse genehmigten Behandlungsplan durchgeführt werde (aaO, RdNr 23). Das sieht das LSG ausdrücklich genauso (Urteilsumdruck S 11) und weist darauf hin, dass der vom Kläger beanstandete Vorbehalt in den angefochtenen Genehmigungsschreiben der Beklagten dessen Rechtsposition nicht beeinträchtige. Worauf insoweit eine Divergenz zwischen dem Berufungsurteil und der höchstrichterlicher Rechtsprechung liegen könnte, ist weder vom Kläger näher begründet worden noch ersichtlich.
2. Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung sind in dem vom Kläger angestrebten Revisionsverfahren nicht zu entscheiden. Dem Vorbringen kann noch mit hinreichender Deutlichkeit die Frage entnommen werden, "ob die aufgestellten Leitsätze des BSG nicht nur für den speziellen, nach dem BMV-Z ausdrücklich geregelten Bereich der Behandlungspläne/Planänderungen gelten, sondern auch für denjenigen der fakultativen Reparaturanträge". Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt aber eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Das ist hier der Fall.
Auf dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG (vgl zusammenfassend Beschluss vom 19.7.2006 - B 6 KA 5/06 B - Juris) ist hinreichend geklärt, dass der Ausschluss der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 2 Abs 3 der Anlage 6 zum BMV-Z die kieferorthopädischen Behandlungen nur insoweit erfasst, als diese im Einklang mit dem genehmigten Behandlungsplan durchgeführt worden sind. Was in diesem Zusammenhang für Reparaturen, insbesondere für den Ersatz abgefallener Brackets gilt, wäre in dem angestrebten Revisionsverfahren nicht in dem vom Kläger gewünschten Sinne klärungsfähig. Der Kläger will mit seinen Rechtsbehelfen gegen die unter Vorbehalt erteilten Genehmigungen erreichen, dass die Beklagten als Folge einer Genehmigung von Reparaturen gehindert sind, im Verfahren der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung zu klären, worauf der - nach den Angaben der Beklagten - überdurchschnittlich hohe Anteil von Fällen mit Reparaturbedarf in der Praxis des Klägers beruht. Dass der Kläger dies nicht erreichen kann, steht - abgesehen davon, dass bislang nur über die Bescheidung der Widersprüche gestritten wird - in der Sache auch ohne die Durchführung eines Revisionsverfahrens fest.
Reparaturen von Brackets oder anderen im Zuge der kieferorthopädischen Behandlung beim Patienten eingegliederten Materialien unterliegen grundsätzlich keinem besonderen Genehmigungsvorbehalt. Sind sie für die Fortführung der Behandlung im Rahmen des genehmigten Behandlungsplanes notwendig, muss der Zahnarzt sie umgehend durchführen. Er darf die Entscheidung darüber nicht davon abhängig machen, dass die Krankenkasse des Versicherten verbindlich auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung durch ihn - auch unter dem Aspekt der Qualität, die Reparaturen nur in seltenen Fällen erforderlich machen sollte - verzichtet. Die Regelung des § 2 Abs 3 Anlage 6 zum BMV-Z schützt den Zahnarzt davor, dass die Krankenkasse nachträglich die Notwendigkeit und die konkrete Ausrichtung einer kieferorthopädischen Behandlung in Frage stellt, die sie zuvor selbst genehmigt hat. Eine nachträgliche Prüfung, ob der Zahnarzt sich an den Plan gehalten und ihn korrekt und in der gebotenen Qualität umgesetzt hat, will § 2 Abs 3 aaO nicht hindern. Der Senat hat in seinem zur prothetischen Versorgung ergangenen Beschluss vom 19.7.2006 (B 6 KA 5/06 B - Juris) unter Hinweis auf mehrere Urteile näher dargelegt, dass der Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei genehmigten Behandlungen nur soweit reicht, wie die Ausführung sachgerecht gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse erfolgt ist. Der Senat hat in diesem Beschluss ausdrücklich ausgeführt, dass ein Prüfverfahren auch zum Zwecke der Klärung eingeleitet werden darf, ob der Heil- und Kostenplan in diesem Sinne sachgerecht umgesetzt worden ist. Das gilt sinngemäß auch für die kieferorthopädische Versorgung und auch dann, wenn ein vermehrter Reparaturbedarf Zweifel an der sachgerechten Durchführung der Behandlung durch den Zahnarzt weckt.
Schließlich liegt auch ohne Durchführung eines Revisionsverfahrens auf der Hand, dass der Kläger mit zahnmedizinisch notwendigen Reparaturen nicht warten darf, bis die Krankenkasse auf die Einleitung eines Prüfverfahrens verbindlich verzichtet. Sollte der Kläger so verstanden werden wollen, dass er ein solches Vorgehen erwäge, weist der Senat vorsorglich darauf hin, dass damit eine Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten verwirklicht würde, auf die die Träger der vertragszahnärztlichen Versorgung mit den vom Gesetz zur Verfügung gestellten Mitteln (§ 81 Abs 5, § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V) reagieren können. Die Formulierung im Schreiben des Klägers vom 30.10.2009 an die Beklagte zu 2., die "Brackets können nicht befestigt werden, wenn nicht feststeht, wer letztlich die Reparatur bezahlt", ist unter diesem Aspekt zumindest missverständlich. Sie könnte so verstanden werden, dass der Kläger die Gefährdung des Behandlungserfolges bei seinen jugendlichen Patienten in Kauf nimmt, um Druck auf die Beklagten auszuüben, auf die ihnen gesetzlich übertragene Prüfung vorab zu verzichten, worauf der - unterstellt - besonders hohe Reparaturbedarf insbesondere bei eingegliederten Brackets in der Praxis des Klägers beruht.
3. Unzulässig sind die vom Kläger erhobenen Verfahrensrügen gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG. Gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 iVm § 160a Abs 2 Satz 3 SGG muss bei einer die Amtsermittlungspflicht des Gerichts nach § 103 SGG betreffenden Beanstandung ein Beweisantrag genannt und dazu ausgeführt werden, dass das LSG diesem ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Daran fehlt es hier. Der Kläger beanstandet insoweit im Kern die rechtliche Würdigung des LSG, die nicht Gegenstand der Verfahrensrüge ist.
Soweit der Kläger rügt, dass der Vorsitzende Richter Dr. S. nach dem Ablehnungsgesuch noch weiter tätig gewesen sei, ist die Beschwerde ebenfalls unzulässig. Nach § 160a Abs 2 Satz 3 SGG muss in der Begründung der Beschwerde der Verfahrensmangel, auf dem das Urteil des LSG beruhen kann, bezeichnet werden. Eine Bezeichnung in diesem Sinne liegt nur vor, wenn die den Mangel (angeblich) begründenden Tatsachen substantiiert und schlüssig dargetan sind (ua BSG SozR 1500 § 160a Nr 14; SozR 3-1500 § 73 Nr 10). Das BSG muss allein anhand der Begründung darüber entscheiden können, ob ein Verfahrensmangel in Betracht kommt, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann (stRspr, ua BSG SozR 1500 § 160a Nr 14; SozR 3-1500 § 160a Nr 4). Die Ausführungen der Beschwerdebegründung des Klägers genügen diesen Anforderungen nicht. Zwar trägt der Kläger vor, der Vorsitzende Richter habe nach dem Ablehnungsgesuch sein Richteramt nicht ruhen lassen. Seine weitere Darlegung ist aber insofern nicht zutreffend, als der Beschluss über das Ablehnungsgesuch ausweislich des Sitzungsprotokolls vor der endgültigen Schließung der mündlichen Verhandlung und Beratung ergangen ist. Dass bei dieser Entscheidung die Tragweite des Rechts aus Art 101 GG verkannt worden wäre, was die Rüge einer nicht vorschriftsmäßigen Besetzung allein rechtfertigen könnte (vgl BSG Beschluss vom 25.10.2012 - B 9 V 17/12 B - Juris), hat der Kläger nicht vorgetragen. Es fehlt auch an jeder Darlegung dazu, dass die entgegen § 47 Abs 1 ZPO erfolgte Aufnahme der Anträge durch den abgelehnten Richter entscheidungserheblich gewesen sein könnte.
Die Rüge einer Verletzung des Rechts auf rechtliches Gehör aus § 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG ist ebenfalls nicht hinreichend substantiiert. Sofern der Kläger dem Vorsitzenden Richter vorwirft, er habe seine offensichtliche Überforderung mit dem Procedere dazu missbraucht, "auf Biegen und Brechen die Verhandlung zu Ende zu führen", beinhaltet dies eine Wertung. Eine konkrete Tatsachengrundlage hierzu trägt der Kläger nicht vor. Soweit er sich auf das Sitzungsprotokoll bezieht, enthält dieses Anträge und Erklärungen des Klägers; Hinweise darauf, dass der Kläger nicht ordnungsgemäß angehört worden ist, finden sich nicht.
4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).
5. Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der zutreffend am Wert der streitigen Leistungen orientierten Festsetzung des Sozialgerichts (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).
Fundstellen