Verfahrensgang
LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 05.04.2018; Aktenzeichen L 1 KR 263/17) |
SG Duisburg (Entscheidung vom 16.02.2017; Aktenzeichen S 7 KN 11/15 KR) |
Tenor
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 5. April 2018 wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Gründe
I
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin erhielt im Jahr 2000 durch eine andere KK eine Versorgung mit einer beidseitigen Mammaaugmentationsplastik (MAP). Befundgestützt beantragte sie die Versorgung mit einer Implantatwechsel-Operation (9.9.2013). Die Beklagte veranlasste ein Gutachten des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD). Nach persönlicher Untersuchung (21.1.2014) durch den SMD lehnte die Beklagte den Antrag ab (Bescheid vom 25.2.2014). Im Widerspruchsverfahren übernahm die Beklagte die Kosten einer Entfernung der Implantate und wies im Übrigen den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 5.12.2014). Die Klägerin hat mit ihrer Klage ihr Begehren auf Übernahme der Kosten einer erneuten MAP weiterverfolgt. Das SG hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens die Klage abgewiesen. Mangels medizinischer Indikation stehe der Klägerin kein Anspruch auf Versorgung mit einer MAP zu. Im Berufungsverfahren hat die Beklagte nach Anhörung der Klägerin die - nach ihrer Auffassung eingetretene - fingierte Genehmigung zurückgenommen (Bescheid vom 14.9.2017). Das LSG hat das SG-Urteil sowie den Rücknahmebescheid aufgehoben, den Bescheid vom 25.2.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5.12.2014 geändert und die Beklagte verurteilt, der Klägerin auch eine MAP als Sachleistung zu gewähren. Das LSG hat sich hierzu auf die Rspr des erkennenden Senats (BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 39 vorgesehen; BSG SozR 4-1500 § 171 Nr 2; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr 36) gestützt und zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf die mit hinreichend bestimmtem Antrag begehrte Versorgung als Naturalleistung. Die Beklagte habe nicht binnen drei Wochen nach Antragseingang die Klägerin über die veranlasste SMD-Begutachtung informiert, sondern erst mehr als fünf Wochen danach überhaupt telefonisch Kontakt mit ihr aufgenommen. Die Klägerin habe die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegende Leistung auch für erforderlich halten dürfen. Diese Voraussetzung sei auch nicht durch die spätere Stellungnahme von Dr. Kuner (18.8.2014) nachträglich entfallen. Die Ablehnung sei rechtswidrig. Die Voraussetzungen einer Rücknahme der fingierten Genehmigung hätten nicht vorgelegen (Urteil vom 5.4.2018).
Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II
Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Beklagte richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.
Die Beklagte formuliert als Rechtsfragen:
"a) Entfällt bei einem Versicherten das 'subjektiv für erforderlich halten Dürfen' im Sinne von § 13 Abs. 3a SGBV, wenn sein Arzt gegenteilige Stellungnahmen hinsichtlich der Notwendigkeit der fiktiv genehmigten Leistung abgibt?
b) Liegt eine Erledigung der fiktiven Genehmigung im Sinne des § 39 Abs. 2 SGB X vor, wenn das Tatbestandsmerkmal des 'subjektiv für erforderlich halten Dürfens' im Sinne von § 13 Abs. 3a SGB V nach Eintritt der fiktiven Genehmigung entfällt?
c) Ist eine Rücknahme der fiktiven Genehmigung nach § 45 SGB X möglich, wenn das Tatbestandsmerkmal des subjektiv für erforderlich halten Dürfens' im Sinne von § 13 Abs. 3a SGBV nach Eintritt der fiktiven Genehmigung entfällt?
d) Sind die Voraussetzungen des § 45 SGB X für die Rücknahme eines durch eine Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a SGBV fingierten Verwaltungsaktes an den materiel-rechtlichen Voraussetzungen des fiktiv genehmigten Leistungsanspruchs zu bemessen?"
a) Die Beklagte zeigt die Entscheidungserheblichkeit der ersten Rechtsfrage nicht hinreichend auf. Das LSG hat mit ausführlicher Begründung festgestellt, dass die Klägerin die Implantatwechsel-Operation auch nach der Stellungnahme von Dr. Kuner vom 18.8.2014 weiterhin subjektiv für erforderlich gehalten habe und dies auch habe tun dürfen. Die Beklagte legt nicht dar, dass das LSG festgestellt habe, dass der Arzt der Klägerin gegenteilige Stellungnahmen hinsichtlich der Notwendigkeit der fiktiv genehmigten Leistung abgegeben habe. Es genügt hierfür nicht, dass die Beklagte den Sachverhalt selbst in diesem Sinne würdigt.
b) Die Beklagte zeigt die Klärungsbedürftigkeit der vierten Rechtsfrage nicht hinreichend auf. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rspr keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt" ist (vgl zB BSG Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - RdNr 7 mwN). Die Beklagte hätte sich deshalb in der Beschwerdebegründung näher damit auseinandersetzen müssen, wieso unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rspr noch Klärungsbedarf verblieben ist. Die Beschwerdebegründung genügt diesen Anforderungen nicht. Der erkennende Senat hat in stRspr (BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 31; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr 36, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 37 RdNr 27; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 31; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 27; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R - Juris RdNr 31; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 35 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 39 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R - Juris RdNr 36 ff; BSG SozR 4-1500 § 171 Nr 2 RdNr 38) entschieden, dass eine fingierte Genehmigung wirksam bleibt, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht. In diesem Sinne ist eine KK nach Fristablauf nicht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausgeschlossen. Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der in § 13 Abs 3a SGB V aufgestellten Voraussetzungen, nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs. Dieser Rspr hat sich das LSG in der angegriffenen Entscheidung dezidiert angeschlossen. Die Beklagte verweist selbst auf diese Rspr des erkennenden Senats und zitiert sogar wörtlich einschlägige Passagen aus seinen Urteilen.
Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann zwar dennoch (erneut) klärungsbedürftig sein, wenn der Rspr in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 13 S 19 mwN; BSG Beschluss vom 27.1.2012 - B 1 KR 47/11 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 5.2.2013 - B 1 KR 72/12 B - RdNr 7). Dies ist jedoch im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen (vgl zB BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 7; BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 5). Daran fehlt es. Soweit die Beklagte auf ein Urteil des 3. BSG-Senats vom 11.5.2017 (B 3 KR 30/15 R - BSGE 123, 144 = SozR 4-2500 § 13 Nr 34, RdNr 50) verweist, in dem er sich dahin geäußert hat, er neige zu der Auffassung, dass die durch § 13 Abs 3a S 6 SGB V gesetzlich fingierte Genehmigung grundsätzlich nach Maßgabe der allgemeinen Vorschriften der §§ 44 ff SGB X aufgehoben werden könne, wobei deren Voraussetzungen an dem materiell-rechtlich genehmigten Leistungsanspruch zu bemessen seien, zeigt sie nicht auf, dass dies eine erneute Klärungsbedürftigkeit begründet. Die Beklagte trägt insoweit selbst nicht vor, dass der 3. BSG-Senat einen tragenden, von der Rspr des erkennenden Senats abweichenden Rechtssatz aufgestellt hat. Der 3. BSG-Senat hat auch nicht beim erkennenden Senat nach § 41 Abs 3 SGG angefragt. Die Beklagte setzt sich des Weiteren weder hinreichend damit auseinander, dass das Merkmal "grundsätzliche Bedeutung" im Kontext einer - von ihr angestrebten - Vorlage nach § 41 Abs 4 SGG einen eigenen und über die Grundsätzlichkeit iS von § 160 Abs 2 Nr 1 SGG hinausgehenden Stellenwert aufweisen muss (vgl hierzu nunmehr auch BSG Großer Senat Beschluss vom 13.6.2018 - GS 1/17 - Juris RdNr 26 unter Hinweis auf die auch von der Beklagten zitierte RdNr 12 im Vorlagebeschluss des 3. BSG-Senats vom 10.3.2010 - B 3 KR 36/09 B - Juris) noch legt sie hinreichend dar, warum dies hier der Fall sein soll.
c) Die Beklagte zeigt mit Blick auf die zuvor zitierte stRspr des erkennenden Senats keine Klärungsbedürftigkeit der zweiten Rechtsfrage auf.
d) Die Beklagte legt auch die Klärungsbedürftigkeit der dritten Rechtsfrage nicht hinreichend dar. Sie geht schon nicht darauf ein, wieso eine nachträgliche Änderung der Verhältnisse zu einer anfänglichen Rechtswidrigkeit (vgl § 45 SGB X) der im Zeitpunkt ihres Eintritts rechtmäßigen Genehmigungsfiktion führen könnte. Zudem legt sie auch mit Blick auf die zuvor zitierte stRspr des erkennenden Senats weder die Klärungsbedürftigkeit noch die Entscheidungserheblichkeit (vgl dazu a) hinreichend dar.
2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).
3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.
Fundstellen
Dokument-Index HI13022173 |