Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren. Notwendigkeit der Hinzuziehung eines Bevollmächtigten im Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung
Leitsatz (amtlich)
1. In Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist die Zuziehung eines Bevollmächtigten immer dann als notwendig anzusehen, wenn bloße Hinweise auf offensichtliche Fehler, Klarstellungen zum Abrechnungsverhalten oder rein medizinische Erläuterungen aus Sicht des Arztes nicht ausreichen, um das Widerspruchsverfahren mit Aussicht auf Erfolg zu führen, und dem Verfahren zumindest eine nicht unerhebliche wirtschaftliche Bedeutung zukommt.
2. Für die Beurteilung der Notwendigkeit der Zuziehung ist es ohne Bedeutung, ob der Bevollmächtigte den Widerspruch begründet hat oder dessen Tätigkeit für den Erfolg des Widerspruchs ursächlich ist.
Normenkette
SGB 10 § 63 Abs. 1 S. 1, Abs. 2
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 20. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten in einem Widerspruchsverfahren.
Der Kläger ist als Radiologe und Nuklearmediziner zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid vom 18.4.2006 stellte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) seine Honorarabrechnungen für die Quartale I/2003 bis IV/2004 sachlich-rechnerisch richtig und forderte Honorar in Höhe von 154 714,43 Euro zurück. Der Kläger habe bestimmte Gebührenpositionen zum einen fehlerhaft angewendet, da sie nur bei diagnostischen Leistungen abgerechnet werden könnten, zu denen die Behandlungsweise des Klägers jedoch nicht gehöre; zum anderen hätten diese Leistungen nach den allgemeinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) nicht zusätzlich zur Gebührennummer 7070 EBM-Ä abgerechnet werden dürfen. Hiergegen erhob der Kläger durch seinen Bevollmächtigten Widerspruch; eine Widerspruchsbegründung erfolgte nicht. Zeitgleich legte der Kläger selbst der Beklagten den Schriftsatz eines (anderen) Rechtsanwaltes aus einem vor dem SG Düsseldorf geführten, parallel gelagerten Verfahren vor und erläuterte sein Behandlungs- und Abrechnungsverhalten. Nach Einholung einer Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) half die Beklagte dem Widerspruch mit Bescheid vom 4.7.2006 ab und übernahm die Kosten des Widerspruchsverfahrens; die Zuziehung eines Rechtsanwalts erklärte sie jedoch für nicht notwendig, da der Bevollmächtigte des Klägers keine Stellungnahme abgegeben habe und der Sachverhalt zudem lediglich medizinisch zu beurteilen gewesen sei. Der hiergegen erhobene Widerspruch des Klägers ist ebenso wie die nachfolgende Klage erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 5.3.2008, Gerichtsbescheid des SG vom 30.10.2009).
Auf die Berufung des Klägers hat das LSG den Gerichtsbescheid aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Zuziehung des Bevollmächtigten für notwendig zu erklären (Urteil vom 20.10.2010). Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Vorverfahren sei danach zu beurteilen, ob es der Widerspruchsführer im Zeitpunkt der Beauftragung seines Bevollmächtigten für erforderlich habe halten dürfen, durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden. Vorliegend sei die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten durch die außerordentliche Höhe des Berichtigungs- bzw Kürzungsbetrages indiziert. Es könne einem Vertragsarzt nicht zugemutet werden, sich gegen Honorarkürzungen in einem Umfang, die seine Existenz berühren könnten, stets ohne anwaltliche Hilfe zu wehren. Aus der Sicht ex ante hätten schwierige Sach- und Rechtsfragen im Hinblick auf die Auslegung und Anwendung der in Rede stehenden Gebührennummern eine Rolle spielen können; auch die Beklagte habe den Abrechnungssachverhalt - offenbar nicht zuletzt wegen dessen auch die (gebühren)rechtliche Dimension einschließender Bedeutung - der KÄBV zur Stellungnahme vorgelegt. Dass der Bevollmächtigte lediglich den Widerspruch erhoben habe, während der vom Kläger zur Widerspruchsbegründung eingereichte Schriftsatz von diesem selbst verfasst und vorgelegt worden sei, lasse bei der gebotenen Sicht ex ante die Notwendigkeit der Zuziehung nicht entfallen; es komme nicht ausschlaggebend darauf an, wie sich die Tätigkeit des Bevollmächtigten (bei Sicht ex post) nach Auftragserteilung im weiteren Verfahren tatsächlich gestaltet habe.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das BSG habe im Urteil vom 31.5.2006 (B 6 KA 78/04 R = SozR 4-1300 § 63 Nr 4) festgestellt, dass der formale Akt der Widerspruchserhebung durch den Bevollmächtigten ohne nähere Begründung nicht ausreichend sei. Auch hier habe sich das Handeln des Bevollmächtigten darauf beschränkt. Gespräche zur Beilegung der Honorarstreitigkeiten habe der Kläger mit ihr selbst geführt; zur Vorlage des Schriftsatzes eines anderen Rechtsanwaltes habe er nicht der Hilfe seines Bevollmächtigten bedurft. Die Höhe der streitigen Honorarrückforderung könne nicht als Indiz für eine notwendige Zuziehung eines Bevollmächtigten herangezogen werden, denn hieraus ergebe sich nicht, ob schwierige Sach- und Rechtsfragen eine Rolle spielten. Auch sei zu berücksichtigen, dass die Fachgruppe des Klägers höhere Honorarzahlungen als andere Fachgruppen erhalte und es damit auch zu höheren Honorarberichtigungen komme. Im Übrigen habe der Kläger aus vorangegangenen Abrechnungsstreitigkeiten bereits einschlägige Erfahrungen gehabt, sodass ein wirtschaftlich vernünftig handelnder Vertragsarzt bei der gegebenen Sach- und Rechtslage sich schon aus diesem Grund nicht eines Bevollmächtigten bedient hätte.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 20.10.2010 aufzuheben und die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
Der Kläger hat schriftsätzlich beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts sei zu bejahen, weil auch die Beklagte erst mit Hilfe der KÄBV zu der Rechtsauffassung gelangt sei, dass die Honorarkürzungen unbegründet gewesen seien. Nach der maßgeblichen ex-ante-Sicht seien komplizierte Rechtsfragen hinsichtlich der genauen Auslegung der Leistungslegende und des Verhältnisses der betroffenen Gebührennummern untereinander zu klären gewesen. Zutreffend habe das LSG auch die Höhe des Kürzungsbetrages berücksichtigt, denn hieraus habe sich eine wirtschaftlich existentielle Bedeutung der Angelegenheit für ihn ergeben.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat die Beklagte zu Recht verpflichtet, die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Widerspruchsverfahren für notwendig zu erklären.
1. Die Beklagte, die ihrer sich aus § 63 Abs 1 Satz 1 SGB X ergebenden Verpflichtung, eine Kostengrundentscheidung zu treffen, bereits nachgekommen ist und die Kosten des Widerspruchsverfahrens dem Grunde nach übernommen hat, war auch verpflichtet, dem Kläger die durch die Beauftragung eines Bevollmächtigten entstandenen Kosten zu erstatten. Nach § 63 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 SGB X sind im Falle eines erfolgreichen Widerspruchs auch die Gebühren oder Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines sonstigen Bevollmächtigten im Vorverfahren erstattungsfähig, wenn die Zuziehung eines Bevollmächtigten notwendig war (§ 63 Abs 2 SGB X); ob dies der Fall war, ist in der Kostenentscheidung zu bestimmen (§ 63 Abs 3 Satz 2 SGB X). Da diese Voraussetzungen gegeben sind, hat der Kläger Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kostengrundentscheidung entsprechend ergänzt (zur Möglichkeit der Klage unmittelbar gegen Kostengrundentscheidungen im Widerspruchsbescheid s schon BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 35/10 R - SozR 4-1300 § 63 Nr 16 RdNr 12).
2. Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Widerspruchsverfahren (§ 63 Abs 2 SGB X) ist danach zu beurteilen, ob der Widerspruchsführer es für erforderlich halten durfte, im Widerspruchsverfahren durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 4 RdNr 19; zuletzt BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 13 RdNr 24; s schon BSG Beschluss vom 29.9.1999 - B 6 KA 30/99 B = MedR 2000, 246 mwN). Diese Voraussetzung ist dann erfüllt, wenn - zumindest auch - nicht ohne Weiteres zu klärende bzw nicht einfach gelagerte Sachfragen und/oder Rechtsfragen eine Rolle spielen und deshalb ein Bürger mit dem Bildungs- und Erfahrungsstand des Widerspruchsführers sich vernünftigerweise eines Rechtsanwalts bedient (vgl BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 4 RdNr 19; vgl schon BSG SozR 1300 § 63 Nr 12 S 44 mwN; BSG MedR 2000, 246). Bei der Beurteilung der Notwendigkeit einer Zuziehung ist zudem die Bedeutung der Streitsache für den Widerspruchsführer zu berücksichtigen (BVerwG Urteil vom 24.5.2000 - 7 C 8/99 - juris RdNr 10 = Buchholz 428 § 38 VermG Nr 5; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 - 1 WB 51/11 - juris RdNr 19 = Buchholz 450.1 § 16a WBO Nr 3). Hierzu gehören auch die wirtschaftlichen Auswirkungen der angefochtenen Entscheidung (BVerwG Urteil vom 24.5.2000 aaO - juris RdNr 11), sofern sie von nicht ganz unerheblicher Tragweite sind. Die einzelnen Gesichtspunkte sind im Rahmen einer Gesamtbetrachtung zu würdigen.
Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten beurteilt sich aus der Sicht des Widerspruchsführers nach der Sach- und Rechtslage in dem Zeitpunkt der Zuziehung, also der förmlichen Beauftragung des Bevollmächtigten mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens - sogenannte ex-ante-Sicht (BSG MedR 2000, 246; BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 4 RdNr 19; s auch BVerwG Urteil vom 24.5.2000 - 7 C 8/99 - juris RdNr 10 = Buchholz 428 § 38 VermG Nr 5, mwN; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 - 1 WB 51/11 - juris RdNr 20 = Buchholz 450.1 § 16a WBO Nr 3).
3. In vertragsarztrechtlichen Streitverfahren kann die Notwendigkeit der Zuziehung eines Anwalts nicht generell, sondern nur differenziert beurteilt werden. Für Verfahren der Zulassungsentziehung hat der Senat zwar die Zuziehung eines Bevollmächtigten allgemein für notwendig gehalten (vgl BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 13 RdNr 24) und sie - unter Abkehr von einer früheren Rechtsprechung - für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zumindest dann bejaht, wenn nicht nur medizinische Fragen von Bedeutung sind (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 4 RdNr 20). Eine derart eindeutige Zuordnung ist wegen der Vielfalt der möglichen Konstellationen bei sachlich-rechnerischen Richtigstellungen jedoch nicht möglich.
Richtigstellungsverfahren können auf der einen Seite eher banale Konstellationen der Fehlerberichtigung zum Gegenstand haben, etwa wenn die KÄV einen notwendigen, vom Arzt aber längst geführten Fachkundenachweis übersehen oder der Arzt unklare Angaben zum Beginn seiner Sprechstunde und damit zur Abgrenzung der Inanspruchnahme "zur Unzeit" gemacht hat. Um derartige Sachverhalte mit wenigen Sätzen klarzustellen, bedarf ein mit Abrechnungsfragen notwendigerweise vertrauter Vertragsarzt bei der gebotenen, am betroffenen Personenkreis orientierten Beurteilung (vgl hierzu auch BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr 7, RdNr 24 mwN) keines Rechtsanwaltes im Verfahren gegen seine KÄV. Auf der anderen Seite können dem Abrechnungsstreit aber auch komplexe rechtliche Fragen wie die Beachtung der Fachgebietsgrenzen, das Verhältnis von mehreren, in ihrem Wortlaut nicht eindeutigen Leistungstatbeständen der Gebührenordnungen zueinander oder die an Plausibilitätsprüfungen zu stellenden Anforderungen zugrunde liegen.
Ein Vertragsarzt darf immer dann anwaltliche Hilfe als notwendig erachten, wenn seine eigenen Hinweise auf offensichtliche Fehler der KÄV, Klarstellungen zum Abrechnungsverhalten oder rein medizinische Erläuterungen zum Behandlungsumfang aus seiner Sicht nicht ausreichen, um das Widerspruchsverfahren mit Aussicht auf Erfolg durchzuführen, und dem Verfahren zumindest eine nicht unerhebliche wirtschaftliche Bedeutung zukommt. Die Auslegung der Leistungslegenden der Gebührenordnungen, Regelungen über wechselseitige Ausschlüsse bei verschiedenen Leistungspositionen und die Voraussetzungen von zulässigen Parallelabrechnungen werfen in der Regel auch rechtliche Fragen auf, zu deren Klärung anwaltliche Hilfe nicht zuletzt auch zur Wahrung der "Waffengleichheit" gegenüber der KÄV, für die im Widerspruchsverfahren zumindest häufig Juristen tätig werden, angezeigt ist.
4. Bei Beachtung dieser Maßstäbe ist die Auffassung des LSG, der Kläger habe bei einem Umfang der drohenden Rückforderung von rund 155 000 Euro für acht Quartale die Beauftragung eines Rechtsanwalts mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens als notwendig ansehen dürfen, nicht zu beanstanden. Zum einen hat die von der Beklagten zurückgeforderte Honorarsumme eine Größenordnung, die für jede Arztpraxis von erheblicher wirtschaftlicher Tragweite ist, sodass es keiner Beantwortung der von der Beklagten aufgeworfenen Frage bedarf, ob bzw welche Bedeutung der (durchschnittlichen) Höhe der an die Ärzte der jeweiligen Fachgruppe gezahlten Honorare zukommt. Zum anderen durfte der Kläger bei der gebotenen ex-ante-Beurteilung davon ausgehen, dass es im zugrundeliegenden Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung einer rechtlichen Klärung der für die Richtigstellungsentscheidung der Beklagten maßgeblichen Abrechnungsfragen bedurfte. Umstritten war sowohl die Auslegung des Leistungsinhalts bzw der Leistungslegende von Gebührenpositionen als auch das Verhältnis von mehreren, in ihrem Wortlaut nicht eindeutigen Leistungstatbeständen der Gebührenordnung zueinander. Für rechtlichen Klärungsbedarf spricht zudem der Umstand, dass es auch die Beklagte für erforderlich hielt, sich der Unterstützung der KÄBV zu bedienen.
Ohne Bedeutung ist es in diesem Zusammenhang, ob der Kläger bereits Erfahrungen aus vorangegangenen Abrechnungsstreitigkeiten gehabt hat. Dies wäre allenfalls dann relevant, wenn es dort um identische Abrechnungsfragen gegangen wäre; der bloße Umstand, dass die KÄV bereits in der Vergangenheit die Abrechnungen des Vertragsarztes sachlich-rechnerisch richtiggestellt hat, genügt nicht.
5. Klarzustellen ist, dass es für die Beurteilung der Notwendigkeit einer Zuziehung ohne Bedeutung ist, ob der Bevollmächtigte den Widerspruch eingehend oder überhaupt begründet hat und/oder ob dessen Tätigkeit für den Erfolg des Widerspruches ursächlich ist. Soweit der Senat im Urteil vom 31.5.2006 (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 4 RdNr 22-23) - obiter dictum - ausgeführt hat, dass für den Fall, dass ein Widerspruch ohne nähere Begründung eingelegt wird und der Prüfungsausschuss aufgrund eigener nochmaliger Überprüfung dem Rechtsbehelf abhilft, "keine Notwendigkeit für die Zuziehung eines Rechtsanwalts" besteht, weil der formale Akt der Widerspruchserhebung jedem Vertragsarzt auch ohne anwaltliche Unterstützung zumutbar sei, hält er hieran nicht mehr fest.
Wie das LSG zutreffend dargelegt hat, kann es bei der gebotenen ex-ante-Sicht nicht darauf ankommen, wie sich die Tätigkeit des Bevollmächtigten nach Auftragserteilung im weiteren Verfahren hinsichtlich Art und Umfang tatsächlich gestaltet hat (in diesem Sinne schon BVerwG Urteil vom 26.1.1996 - 8 C 15/95 - Buchholz 316 § 80 VwVfG Nr 36 = BayVBl 1996, 571). Das Fehlen einer Widerspruchsbegründung lässt die einmal gegebene Notwendigkeit der Hinzuziehung nicht wieder entfallen. Weder das Begründen des Widerspruchs an sich noch die Qualität der Widerspruchsbegründung ist für die ex-ante zu beantwortende Frage der Notwendigkeit der Zuziehung von Bedeutung; dies ist bereits denklogisch ausgeschlossen. Es kommt allein darauf an, ob der Widerspruchsführer wegen der Schwierigkeit der Materie und/oder der wirtschaftlichen Bedeutung der Sache einen Rechtsanwalt hinzuziehen durfte. Wäre der quantitative Umfang oder die Qualität der Arbeit des Bevollmächtigten für die Beurteilung der Notwendigkeit iS des § 63 Abs 2 SGB X maßgeblich, würden Umstände berücksichtigt, die zum maßgeblichen Zeitpunkt - Beauftragung des Anwalts - noch nicht bekannt sein können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
Fundstellen
Haufe-Index 3209314 |
DB 2012, 20 |
FA 2013, 95 |
WzS 2013, 149 |
ArztR 2012, 144 |
MedR 2013, 74 |
SGb 2012, 402 |
GesR 2012, 765 |
ZWD 2012, 24 |
AMK 2012, 11 |
PFB 2012, 177 |
ZMGR 2012, 343 |