Entscheidungsstichwort (Thema)
Gewaltopfer. Heilbehandlungsanspruch. Erstattungsanspruch. Krankenkasse. Versagung. Ausschlußtatbestand. Unbilligkeit. Bestandskraft. Tatbestandswirkung
Leitsatz (amtlich)
1. Hat der Versorgungsträger unter Berufung auf den Versagungstatbestand des § 2 Abs 1 OEG Versorgungsleistungen an ein Gewaltopfer bindend abgelehnt, hat die Krankenkasse, die die Krankenbehandlung erbracht hat, keinen Erstattungsanspruch gegen den Versorgungsträger nach § 19 BVG aF (Abgrenzung zu BSG vom 24.4.1991 - 9a/9 RVg 5/89 = BSGE 68, 248ff = SozR 3-3100 § 19 Nr 1).
2. Die in einem "Versagungsbescheid" nach § 2 Abs 1 OEG ausgesprochene Anerkennung des Vorliegens einer Gewalttat iS von § 1 OEG entfaltet als rechtlich unselbständiges Begründungselement weder Tatbestandswirkung noch materielle Bestandskraft.
Normenkette
OEG § 1 Abs. 1 S. 1, § 2 Abs. 1; BVG § 9 Nr. 1, § 10 Abs. 1, § 18c Abs. 1 S. 3, § 19 Abs. 1 S. 1 Fassung: 1990-06-26, S. 2 Fassung: 1990-06-26, Abs. 2 Fassung: 1990-06-26
Verfahrensgang
Tatbestand
Die klagende Bundesknappschaft als Trägerin der knappschaftlichen Krankenversicherung begehrt von dem beklagten Land (Beklagten) Erstattung von Aufwendungen, die ihr durch die Behandlung von Folgen einer Gewalttat entstanden sind.
Der im Oktober 1967 geborene drogenabhängige M. K. (K.) war bei der Klägerin gegen Krankheit pflichtversichert. Am Abend des 30. Oktober 1990 wurde er in seiner Wohnung Opfer einer Gewalttat. Unmittelbar nachdem er mit seinem ebenfalls drogenabhängigen Bekannten S. Heroin konsumiert hatte, wurde er von diesem beraubt und durch mehrere Messerstiche lebensgefährlich verletzt. Die Klägerin erbrachte für ihn in der Folgezeit Leistungen nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere Krankenbehandlung und Krankengeld, ferner trug sie- im gesetzlich vorgesehenen Ausmaß - Beiträge zur Rentenversicherung und zur Bundesanstalt für Arbeit (BA); insgesamt wandte sie 45.893,18 DM auf.
Im Dezember 1990 stellte K. Antrag auf Entschädigung nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG). Zu dem anschließenden Verwaltungsverfahren zog der Beklagte die Klägerin auf deren Antrag hinzu. Noch vor Abschluß des Verfahrens verstarb K. am 25. Oktober 1991. Mit Bescheid vom 10. Dezember 1992 lehnte der Beklagte gegenüber K.'s Rechtsnachfolgerin Ansprüche auf Versorgung nach dem OEG ab. Zwar lägen die Tatbestandsvoraussetzungen des § 1 Abs 1 OEG vor, Leistungen seien jedoch wegen Unbilligkeit nach § 2 Abs 1, 2. Alternative OEG zu versagen. Die an K. verübte Straftat habe im Zusammenhang mit einem Rauschgiftdelikt gestanden. Gegen den Bescheid, von dem die Klägerin am 14. Dezember 1992 eine Ausfertigung erhielt, wurde kein Rechtsbehelf eingelegt.
Im September 1993 erhob die Klägerin vor dem Sozialgericht (SG) Dortmund Klage auf Erstattung der Aufwendungen, die ihr infolge der Verletzung des K. entstanden waren. Mit Urteil vom 30. Juni 1994 wies das SG die Klage ab. Auch die Berufung der Klägerin blieb ohne Erfolg (Urteil des Landessozialgerichts ≪LSG≫ Nordrhein-Westfalen vom 14. Februar 1996). Das LSG begründete seine Zurückweisung des Rechtsmittels im wesentlichen wie folgt: Dem von der Klägerin geltend gemachten Ersatzanspruch stehe der bestandskräftige Bescheid vom 10. Dezember 1992 entgegen. Dieser schließe nach § 9 Bundesversorgungsgesetz (BVG) die Versagung von Heil- und Krankenbehandlung ein und habe "Tatbestandswirkung" für den Ersatzanspruch der Krankenkasse.
Mit der - vom LSG zugelassenen - Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 19 BVG in der Fassung, die bis zum 31. Dezember 1993 gegolten hat (aF). Die Tatbestandswirkung des Ablehnungsbescheides vom 10. Dezember 1992 könne ihrem Erstattungsbegehren nicht entgegenstehen, weil der Bescheid die eindeutige Aussage enthalte, daß die Voraussetzungen des § 1 Abs 1 OEG vorlägen. Außerdem habe es für den Erstattungsanspruch keine rechtliche Bedeutung, ob dem Geschädigten Leistungen nach Abs 1 oder nach Abs 2 des § 2 OEG versagt worden seien. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei es als ausreichend anzusehen, wenn sich aus der Begründung des Bescheides das Vorliegen der Tatbestände des § 1 Abs 1 OEG ergebe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Februar 1996 sowie das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 30. Juni 1994 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, der Klägerin einen Betrag in Höhe von 45.893,18 DM zu erstatten.
Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil (§ 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes ≪SGG≫) einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe
Die Revision ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen, die ihr im Zusammenhang mit der an K. verübten Gewalttat entstanden sind.
Zu Recht hat die Klägerin ihren Erstattungsanspruch im Wege der sogenannten echten Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) geltend gemacht (vgl Meyer-Ladewig, SGG, 6. Aufl, RdNr 41 zu § 54 SGG). Denn das dem streitigen Anspruch zugrundeliegende Erstattungsverhältnis stellt ein Rechtsverhältnis dar, bei dem sich die Beteiligten als Rechtsträger des öffentlichen Rechts auf gleicher Stufe gegenüberstehen (vgl BSGE 12, 65, 68; 13, 94, 96; auch Urteil des Senats vom 26. Februar 1992 Az 9a RVg 2/91 = USK 9218 mwN).
Da die Klägerin die Aufwendungen vor dem 1. Januar 1994 erbracht hat, sind diese nach den bis dahin geltenden Erstattungsregelungen abzurechnen (vgl Art 5 Abs 1 des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten ≪2. OEG-ÄndG≫ vom 21. Juli 1993, BGBl I, 1262). Zur Anwendung kommt also § 19 Abs 1 Sätze 1 und 2 sowie Abs 2 BVG aF (dh idF des Gesundheitsreformgesetzes ≪GRG≫ vom 20. Dezember 1988, BGBl I, 2477 und des Kriegsopferversorgungs-Anpassungsgesetzes ≪KOVAnpG≫ 1990 vom 26. Juni 1990, BGBl I, 1211). Nach § 19 Abs 1 Satz 1 iVm Satz 2 BVG aF werden den Krankenkassen- und damit auch der Klägerin (vgl § 4 Abs 2, § 167 Sozialgesetzbuch- Gesetzliche Krankenversicherung ≪SGB V≫) -, wenn sie nicht nur nach den Vorschriften des BVG zur Heilbehandlung verpflichtet sind, ua die Aufwendungen für Krankenhauspflege erstattet, die durch die Behandlung anerkannter Schädigungsfolgen entstanden sind. In § 19 Abs 2 Satz 1 BVG aF ist unter den gleichen Voraussetzungen die Erstattung von Krankengeld vorgesehen. Außerdem werden bei Erstattung von Krankengeld der Krankenkasse Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Zeiten des Bezugs von Versorgungskrankengeld sowie die Beiträge zur BA nach § 186 Abs 1 des Arbeitsförderungsgesetzes (AFG) aF insoweit erstattet, als die Krankenkasse sie getragen hat (§ 19 Abs 2 Satz 2 BVG aF). Auch die in § 19 Abs 2 BVG aF geregelten Erstattungsansprüche stehen unter der Voraussetzung, daß die Krankenkasse in doppelter Hinsicht zur Gewährung von Heilbehandlung verpflichtet war, zum einen nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, zum anderen kraft gesetzlichen Auftrages (§ 93 Sozialgesetzbuch- Verwaltungsverfahren - ≪SGB X≫) wegen eines Anspruchs auf Heilbehandlung nach § 10 Abs 1 iVm § 18c Abs 1 Satz 3 BVG (vgl Fehl bei Wilke, Soziales Entschädigungsrecht, 7. Aufl 1992, RdNr 1 zu § 19 BVG). Insbesondere ist auch in den Fällen des § 19 Abs 2 BVG aF (Erstattung von Krankengeld und Beitragsanteilen) Voraussetzung für den Erstattungsanspruch des Krankenversicherungsträgers, daß der Leistungsempfänger einen Anspruch auf Heilbehandlung nach § 10 Abs 1 BVG hatte (vgl Fehl, aaO, RdNrn 5 und 23 zu § 19 BVG). Handelt es sich bei dem Leistungsempfänger- wie hier - um ein Gewaltopfer, so gilt nichts anderes, da § 1 Abs 1 Satz 1 OEG auf die Regelungen des BVG verweist.
Die Klägerin kann schon deshalb nicht die Erstattung ihrer Aufwendungen von dem Beklagten verlangen, weil sie K. gegenüber nicht (auch) nach dem BVG, sondern ausschließlich nach krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften zur Leistung verpflichtet war.
Daß K. keinen Heilbehandlungsanspruch nach § 10 Abs 1 und § 18c Abs 1 Satz 3 BVG iVm § 1 OEG hatte, steht zwischen den Beteiligten aufgrund des bestandskräftigen Bescheides vom 10. Dezember 1992 bindend fest. Zwar hatte der Beklagte diesen Bescheid nur gegenüber der Rechtsnachfolgerin des verstorbenen K. erlassen. Die Klägerin war jedoch gemäß § 12 Abs 2 Satz 2 SGB X zum Verfahren hinzugezogen, und der Beklagte hat den Bescheid auch ihr bekanntgegeben (§ 37 SGB X). Er ist - da kein Beteiligter ihn fristgerecht angefochten hat - der Klägerin gegenüber spätestens ein Jahr nach seiner Bekanntmachung nach § 39 Abs 1 Satz 1 SGB X wirksam und nach § 77 SGG iVm § 12 Abs 1 Nr 4 SGB X inhaltlich bindend geworden. Die nunmehr nach § 54 Abs 5 SGG erhobene Erstattungsklage enthält keine Anfechtung des Bescheides. Mit der Klage will die Klägerin lediglich Ansprüche gerichtlich durchsetzen, die sie aus dieser Verwaltungsentscheidung herleitet.
Da der Beklagte mit dem Bescheid vom 10. Dezember 1992 einen Versorgungsanspruch des K. nach § 2 Abs 1 OEG verneint hat, steht auch fest, daß K. nicht auf Kosten des Beklagten Heilbehandlung beanspruchen konnte. Das ergibt sich aus § 1 Abs 1 OEG iVm § 9 Nr 1 BVG. Danach ist der Anspruch auf Heilbehandlung Bestandteil des Versorgungsanspruches. Die Klägerin macht zwar sinngemäß geltend, ein solcher Heilbehandlungsanspruch könne ungeachtet einer "Versagung" nach § 2 Abs 1 OEG bestehen. Das trifft aber nicht zu. Die Leistungen sind nach der hier allein in Betracht kommenden Regelung des § 2 Abs 1 Satz 1 OEG zu versagen, wenn der Geschädigte die Schädigung verursacht hat oder wenn es aus sonstigen, insbesondere in dem eigenen Verhalten des Anspruchstellers liegenden Gründen unbillig wäre, Entschädigung zu gewähren. Die Vorschrift enthält zwingende Versagungstatbestände mit anspruchsvernichtender Wirkung (vgl Kunz/Zellner, OEG, 3. Aufl 1995, § 2 RdNr 3; Sailer in Wilke, Soziales Entschädigungsrecht, 7. Aufl 1992, § 2 OEG RdNr 1). Es kommt nicht darauf an, auf welcher Alternative des § 2 Abs 1 Satz 1 OEG die Versagung beruht. Der Leistungsanspruch ist auch dann vollständig und ohne zeitliche Beschränkung ausgeschlossen, wenn die Versagung- wie hier - auf dem Unbilligkeitstatbestand beruht (vgl BT-Drucks 7/2506, S 15). Dabei ergreift der Leistungsausschluß sämtliche, nicht nur einzelne Versorgungsansprüche ("Alles-oder-nichts-Prinzip" vgl Kunz/Zellner, aaO, RdNr 9 zu § 2; Behn in SGb 1985, 363, 364; BSGE 50, 95 f; vgl auch Schoreit in Schoreit/Düsseldorf, RdNr 6 zu § 2 OEG; aA Sailer, aaO, RdNr 1 zu § 2 OEG). Diese Wirkung tritt auch ein, wenn eine "Gewalttat" iS des § 1 OEG vorgelegen hat, denn dies ist für die Begründung eines versorgungsrechtlichen Anspruchs allein nicht ausreichend. Vielmehr muß das Fehlen eines Ausschlußtatbestandes hinzutreten (vgl auch Entscheidung des Senats vom 10. September 1997- 9 RVg 9/95 - zur Veröffentlichung vorgesehen). Stellt der Versorgungsträger- wie hier - in einem Bescheid das Vorliegen eines Ausschlußtatbestandes nach § 2 Abs 1 OEG fest, so verneint er folglich den gesamten Versorgungsanspruch. Bei der etwa in demselben Bescheid getroffenen Feststellung, es habe eine Gewalttat iS des § 1 OEG vorgelegen, handelt es sich nur um ein unselbständiges Begründungselement, das nicht der Bestandskraft fähig ist.
Diese Auffassung des Senats steht nicht in Widerspruch zu seinem Urteil vom 24. April 1991 (BSGE 68, 248 = SozR 3-3100 § 19 Nr 1). Denn die damalige Entscheidung betraf eine Versagung nach § 2 Abs 2 OEG. Während § 2 Abs 1 OEG den Versorgungsanspruch gesetzlich ausschließt, räumt § 2 Abs 2 OEG der Verwaltungsbehörde einen Ermessensspielraum ein. Die Leistungen können versagt werden, wenn der Geschädigte es unterlassen hat, das ihm Mögliche zur Aufklärung des Sachverhalts und zur Verfolgung des Täters beizutragen. Die Entscheidung des Leistungsträgers ist in diesem Falle konstitutiv, dh die Rechtswirkungen des § 2 Abs 2 OEG treten nicht kraft Gesetzes ein. Die damit der Versorgungsverwaltung eröffnete Einwirkungsmöglichkeit entspricht derjenigen, die zur Durchsetzung der für das allgemeine Sozialleistungsrecht geltenden Mitwirkungsobliegenheiten in § 66 Sozialgesetzbuch- Allgemeiner Teil - (SGB I) vorgesehen ist (vgl BSGE 68, 248, 250 f). Die Regelung des § 2 Abs 2 OEG dient also- anders als diejenige des Abs 1 - weder dem ursprünglichen noch dem vollständigen Anspruchsausschluß, sondern ermächtigt den Versorgungsträger lediglich zu Beugemaßnahmen von in der Regel vorläufigem Charakter nach Maßgabe seines pflichtgemäßen Ermessens. Verwaltungsentscheidungen nach § 2 Abs 2 OEG können daher offenlassen, ob ein Versorgungsanspruch nach dem OEG besteht. Sie können- anders als eine "Versagung" nach § 2 Abs 1 OEG - gerade auch dann ergehen, wenn ein Versorgungsanspruch zu bejahen ist. Der Senat hat daher in seiner Entscheidung vom 24. April 1991 nur geprüft, ob eine Beugemaßnahme des Versorgungsträgers nach § 2 Abs 2 OEG auch dem erstattungsberechtigten Krankenversicherungsträger gegenüber sinnvoll sein konnte und dies nach den seinerzeit gegebenen Umständen verneint. Der vorliegende Fall ist dagegen in jeder Hinsicht anders gelagert.
Zu Unrecht beruft sich die Klägerin schließlich auf die sogenannte "Tatbestandswirkung", die von Bescheiden des Versorgungsträgers für den Krankenversicherungsträger auch dann ausgeht, wenn dieser nicht zum Verwaltungsverfahren hinzugezogen war (vgl dazu BSGE 34, 289, 291 = SozR § 19 BVG Nr 13; BSG SozR 3100 § 19 Nr 13; auch BSG Urteil vom 23. Juli 1969- 10 RV 282/67 - Breithaupt 1970, 689; BSGE 61, 217, 220 f = SozR 1300 § 19 Nr 18; Beschluß des Senats vom 15. August 1996- 9 BV 14/96 - nicht veröffentlicht). Diese Tatbestandswirkung ist von Bedeutung nur für die Frage, ob es sich bei bestimmten Leiden, deretwegen Erstattung von Aufwendungen verlangt wird, um "anerkannte" Schädigungsfolgen iS des § 19 Abs 1 BVG aF handelt. Ob eine Schädigungsfolge in diesem Sinne durch den Versorgungsträger "anerkannt" ist, dafür sind allein dessen Bescheide maßgebend, dh diese sind - auch von anderen Leistungsträgern - ohne Rücksicht auf die Richtigkeit ihres Inhalts als gegeben hinzunehmen (vgl zur Tatbestandswirkung: Keller bei Schroeder-Printzen SGB X 3. Aufl, RdNr 4 vor § 39 und Kopp VwVfG 6. Aufl, RdNr 26 vor § 35 mwN). Der Bescheid vom 10. Dezember 1992 konnte in bezug auf die Anerkennung von Schädigungsfolgen keinerlei Tatbestandswirkung entfalten, weil der Beklagte darin über das Vorliegen von Schädigungsfolgen keine Feststellungen getroffen hat. Vielmehr hat er Versorgungsleistungen abgelehnt, ohne zu prüfen, ob und gegebenenfalls welche Schädigungsfolgen eingetreten sind. Wenn die Klägerin behauptet, der Beklagte habe zumindest das Vorliegen eines Schädigungstatbestandes iS des § 1 Abs 1 OEG festgestellt, so kann das auf sich beruhen, da die Erfüllung der darin genannten Tatbestandsvoraussetzungen- wie bereits ausgeführt - nicht ausreicht, um einen Entschädigungsanspruch nach dem OEG iVm dem BVG zu begründen. Hinzukommen muß das Fehlen eines Versagungsgrundes nach § 2 Abs 1 OEG.
Nach allem konnte die Revision der Klägerin keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
NJW 1999, 239 |
SozR 3-3800 § 2, Nr. 8 |
SozSi 1999, 118 |