Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 10. März 1995 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Der Kläger war freiwilliges Mitglied der ursprünglich beklagten Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK), an deren Stelle die nunmehr Beklagte im Wege der Rechtsnachfolge getreten ist. Nachdem die AOK bis Ende 1993 auch Kosten übernommen hatte, die durch die Behandlung bei nicht zugelassenen Ärzten entstanden waren, teilte sie dem Kläger mit Bescheid vom 6. August 1993 (Widerspruchsbescheid vom 1. Oktober 1993) mit, daß seit Beginn des Jahres nur noch zugelassene Vertragsärzte in Anspruch genommen werden dürften. Sie berief sich auf das Urteil des Senats vom 10. Februar 1993 (BSGE 72, 93 = SozR 3-2500 § 64 Nr 1) und auf § 76 Abs 1 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V).
Mit Urteil vom 10. März 1995 (der Beklagten zugestellt am 31. März 1995) hat das Sozialgericht (SG) diese Bescheide aufgehoben und festgestellt, die AOK sei in den Grenzen des § 13 Abs 2 Satz 2 SGB V zur Erstattung der Kosten verpflichtet, die dem Kläger bei Inanspruchnahme nicht zugelassener Ärzte entstehen. Es hat ua ausgeführt: § 76 SGB V gelte nicht für freiwillig Versicherte, denn insoweit treffe § 13 Abs 2 SGB V im Anschluß an Art 61 des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) eine ausdrückliche Kostenerstattungsregelung ohne Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer. Damit habe die vor 1993 übliche Erstattungspraxis aufrechterhalten werden sollen, um die freiwillig Versicherten der übrigen Krankenkassen mit denjenigen der Ersatzkassen gleichzustellen. Nach richtigem Verständnis stehe das freiwillig versicherte Krankenkassenmitglied außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung und außerhalb der Solidargemeinschaft der versicherungspflichtigen Mitglieder; deshalb könne das Sachleistungsprinzip für diese Mitglieder nicht gelten. Dafür spreche auch die Entstehungsgeschichte der Gesetzesbegründung zu § 13 Abs 2 SGB V. Die in § 13 Abs 2 Satz 4 SGB V vorgesehenen Abschläge für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen erhielten erst bei Leistungen durch die zugelassenen Leistungserbringer ihren Sinn.
Auf den Antrag der Beklagten vom 25. April 1995, dem die Zustimmung des Klägers beigefügt war, hat das SG mit Beschluß vom 9. Mai 1995 die Sprungrevision zugelassen.
Mit der Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der §§ 13, 76 SGB V und verweist auf das Urteil des Senats vom 10. Mai 1995 (BSGE 76, 101 = SozR 3-2500 § 13 Nr 7).
Sie beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 10. März 1995 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Der Hinweis auf das Urteil des Senats vom 10. Mai 1995 gehe fehl, denn bei freiwillig Versicherten unterliege auch der Vertragsarzt weder dem Wirtschaftlichkeitsgebot noch der Budgetierung noch einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der Arzt wisse zumeist nicht, bei welcher Kasse sein Patient versichert sei. Zu entsprechenden Angaben sei der Patient nicht verpflichtet, so daß Verpflichtungen des Arztes gegenüber der Kasse nicht entstehen könnten. Nach der Auslegung durch den Senat habe die Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs 2 SGB V keinen Sinn.
Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, da sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes ≪SGG≫).
Entscheidungsgründe
II
Die Revision der Beklagten ist zulässig.
Das SG hat die Revision durch Beschluß vom 9. Mai 1995 zugelassen. Daran ist das Bundessozialgericht (BSG) gebunden (§ 161 Abs 2 Satz 2 SGG). Die Zulässigkeit der Sprungrevision setzt nach § 161 Abs 1 Satz 1 SGG außerdem voraus, daß der Revisionsgegner schriftlich zustimmt. Das ist hier ebenfalls geschehen.
Die vom Gesetz geforderte Zustimmung des Gegners zur Sprungrevision meint nicht dessen Einverständnis mit der Zulassung der Sprungrevision, sondern Zustimmung zur Einlegung der Revision anstelle der Berufung. Grund dafür ist der Schutz des Rechtsmittelgegners, weil die Einlegung der zugelassenen Sprungrevision den Verlust der zweiten Tatsacheninstanz zur Folge hat (vgl § 161 Abs 5 SGG; BSG SozR 1500 § 161 Nrn 3, 5, 29 und SozR 3-1500 § 161 Nr 7; vgl BVerwG Buchholz 310 § 134 VwGO Nr 29). Der Kläger hat zwar nicht ausdrücklich in die Einlegung der Sprungrevision eingewilligt, seine – dem Gesetzeswortlaut entsprechende – Zustimmung zur Sprungrevision gegen das Urteil des SG ist aber nicht anders zu verstehen.
Allerdings hat die Rechtsprechung gefordert, daß die Zustimmung des Rechtsmittelgegners zur Einlegung der Revision eindeutig erklärt sein muß. Sie hat es daher in der Regel für ausgeschlossen gehalten, eine “Zustimmung zur Zulassung” bzw eine “Zustimmung zur Sprungrevision” als die erforderliche Zustimmung zur Einlegung anzusehen, wenn diese Erklärung vor dem Ergehen des Urteils (und der Zulassungsentscheidung) abgegeben worden war. Das ist damit begründet worden, daß zwischen der Einwilligung zur Zulassung der Sprungrevision und der Zustimmung zur Einlegung aus der Sicht des Erklärenden ein wesentlicher Unterschied bestehe. Die Zulassung sei nämlich für ihn vorteilhaft, weil sie ggf auch seine Rechtsmittelmöglichkeiten erweitere; die Einlegung der Revision mit seiner Zustimmung sei dagegen für ihn wegen des schon erwähnten Verlustes der zweiten Tatsacheninstanz nachteilig (BSG aaO; BVerwG aaO). Im vorliegenden Falle handelt es sich um eine Erklärung, die zwar vor der Zulassung der Sprungrevision, aber nach der am 31. März 1995 erfolgten Zustellung des vollständigen Urteils abgegeben worden ist. In einem solchen Fall spricht nichts dagegen, selbst in einer “Zustimmung zur Zulassung der Revision” auch die Zustimmung zu deren Einlegung zu sehen, sofern dies nach den erkennbaren Umständen dem wirklichen Willen des Erklärenden entspricht (BVerwG Buchholz 310 § 134 VwGO Nr 41). Regelmäßig muß dies erst recht gelten, wenn nach Vorliegen des vollständigen Urteils die “Zustimmung zur Sprungrevision” erklärt wird, wie es dem Gesetzeswortlaut entspricht, und die Beteiligten allein über eine bislang vom Revisionsgericht nicht geklärte Rechtsfrage streiten, deren baldige Klärung sie herbeiführen wollen (BSG SozR 3-4100 § 249c Nr 2, S 3).
Die Revision ist auch begründet.
Die Klage ist als Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig. Der Kläger hat ein schutzwürdiges Interesse daran, sich bereits vor dem Leistungsfall über den genauen Umfang seiner Versicherung Klarheit zu verschaffen, damit er gegebenenfalls anderweitige Vorkehrungen treffen kann (BSGE 72, 292 = SozR 3-2500 § 10 Nr 2; BSGE 69, 76 = SozR 3-2500 § 59 Nr 1 jeweils mwN).
Die Klage ist aber unbegründet. Der Kläger hat – entgegen der Auffassung des SG – keinen Anspruch darauf, daß die Beklagte die dem Kläger durch die Inanspruchnahme nicht zugelassener Ärzte entstehenden Kosten übernimmt.
Nach § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V idF des Art 1 Nr 5a des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz ≪GSG≫) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I S 2266) können freiwillige Mitglieder sowie ihre nach § 10 versicherten Familienangehörigen für die Dauer der freiwilligen Versicherung anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung wählen. Der Kläger ist zwar freiwilliges Mitglied der Beklagten; eine Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V nF ist aber ausgeschlossen, wenn das freiwillige Mitglied sich von einem nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen oder ermächtigten Arzt behandeln lassen will (so schon Urteil des erkennenden Senats vom 10. Mai 1995, BSGE 76, 101 = SozR 3-1300 § 13 Nr 7).
Dies ergibt sich insbesondere aus § 76 Abs 1 SGB V. Danach können die Versicherten unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen, den ermächtigten Ärzten, ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs 2 Satz 2, den nach § 72a Abs 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten sowie den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden (§ 76 Abs 1 Satz 2 SGB V). Diese Regelung gilt – wie der Wortlaut (“Die Versicherten”) deutlich macht – auch für freiwillig Versicherte, und zwar nicht nur, soweit die Krankenkassen nach § 2 Abs 1 Satz 1 SGB V den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen zur Verfügung stellen, also bei der Gewährung von Sachleistungen, sondern auch für die Kostenerstattung (ebenso Heinze in GesamtKomm, § 13 Anm 5; vgl ferner Bundesministerium für Gesundheit, Schreiben vom 12. Februar 1993 – 221-44012 222-44012-5 –, Die Leistungen 1993, 130; Staatssekretär Wagner auf eine parlamentarische Anfrage, BT-Drucks 12/4650, S 40; aA Schulin in Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1 Krankenversicherungsrecht, § 6 RdNrn 121 und 123; Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Komm, § 13 RdNr 12; Zuck, NZS 1994, 254, 258 f). Wenn der Gesetzgeber die freiwillig Versicherten hiervon hätte ausnehmen wollen, dann hätte er in § 13 Abs 2 SGB V eine ausdrückliche Ausnahme von den Vorschriften des § 76 Abs 1 Sätze 1 und 2 SGB V gemacht (vgl in diesem Zusammenhang BSGE 72, 93, 95 = SozR 3-2500 § 64 Nr 1 zur Kostenerstattung im Rahmen einer Erprobungsregelung nach § 64 SGB V).
Eine freie Wahl der zur Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V nF berechtigten Mitglieder unter allen approbierten Ärzten ließe sich auch mit dem bisherigen System der sozialen Krankenversicherung (vgl dazu BT-Drucks 12/3608, S 76) nur schwer vereinbaren. Nicht zugelassene oder nicht ermächtigte Ärzte unterliegen nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Da ein nicht zugelassener oder nicht ermächtigter Arzt nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegt (vgl § 106 SGB V), könnte eine extensive Auslegung des § 13 Abs 2 SGB V nF Nachteile für die gesetzliche Krankenversicherung zur Folge haben, insbesondere zu einer unvertretbaren finanziellen Mehrbelastung der gesetzlichen Krankenkassen führen (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 1993 – L 4 Kr 1799/93 – Breithaupt 1994, 719, 722; vgl dazu auch Schmidt und Schöne, MDR 1994, 755, 756; Igl in von Maydell, GK-SGB V, § 13 RdNr 19).
Die Inanspruchnahme nicht zugelassener Ärzte durch freiwillige Versicherte würde ferner in Widerspruch zu wichtigen Regelungen stehen, die der Gesetzgeber mit dem GSG getroffen hat (so mit Recht Bundesministerium für Gesundheit in seinem Schreiben vom 12. Februar 1993 – 221-44012 222-44012-5 –).
Dies gilt zB für die Regelungen über das Arznei- und Heilmittelbudget. Nach § 84 Abs 1 Satz 4 SGB V stellt die Kassenärztliche Vereinigung, wenn die Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel das vereinbarte Budget übersteigen, sicher, daß durch geeignete Maßnahmen der übersteigende Betrag gegenüber den Krankenkassen ausgeglichen wird. Zu diesen Ausgaben rechnen auch Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel, die durch Kostenerstattung vergütet worden sind (§ 84 Abs 1 Satz 8 SGB V). Soweit der Ausgleich nicht erfolgt, verringern sich die Gesamtvergütungen um den übersteigenden Betrag (§ 84 Abs 1 Satz 6 SGB V). Könnten im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V nF auch nicht zugelassene und nicht ermächtigte Ärzte in Anspruch genommen werden, so würde sich deren Verordnungsweise uU auch auf die Gesamtvergütung der an der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte mindernd auswirken, obwohl die nicht zugelassenen Leistungserbringer keiner Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen. Das kann aber nicht vom Gesetzgeber beabsichtigt sein. Vielmehr setzen die Vorschriften des § 84 SGB V gerade voraus, daß auch im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V nF nur zugelassene oder ermächtigte Ärzte tätig werden. Dies wird durch § 84 Abs 3 SGB V bestätigt. Denn die dort vorgesehene Vereinbarung der Landesverbände der Krankenkassen und der Verbände der Ersatzkassen mit der Kassenärztlichen Vereinigung über einheitliche arztgruppenspezifische Richtgrößen für das Volumen der je Arzt verordneten Leistungen ist nur rechtlich hinsichtlich der Ärzte möglich, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und damit an die für Vertragsärzte geltenden Vereinbarungen gebunden sind.
Auch bei der Veränderung der Gesamtvergütungen sind die ärztlichen Leistungen zu berücksichtigen, die in Fällen der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V nF erbracht werden. Denn die Vertragsparteien vereinbaren nach § 85 Abs 3 Satz 1 SGB V die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Praxiskosten, der für die vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsausweitung beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen zu beachten. Wie § 84 SGB V setzt auch diese Regelung voraus, daß sich der freiwillige Versicherte, der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V nF begehrt, nur von zugelassenen und ermächtigten Ärzten behandeln läßt.
Noch deutlicher wird die vom Gesetzgeber gewollte Beschränkung auf die Inanspruchnahme zugelassener Ärzte durch die Vorschrift des § 85 Abs 4b SGB V.
Sie regelt den Vergütungsanspruch von Vertragszahnärzten, deren Praxisumfang eine bestimmte Grenze überschreitet, und zwar ab einer Gesamtpunktmenge von 350.000 Punkten je Kalenderjahr. In die Ermittlung der Punktmengen sind – wie es in § 85 Abs 4b Satz 13 SGB V heißt – die Kostenerstattungen nach § 13 Abs 2 SGB V einzubeziehen. Diese werden gemäß § 85 Abs 4b Satz 14 SGB V den Kassenärztlichen Vereinigungen von den Krankenkassen mitgeteilt. Die Einbeziehung in die Ermittlung der Punktmengen ist aber nur gerechtfertigt, weil aus der Sicht des Gesetzgebers auch die Leistungen der Ärzte im Rahmen der Kostenerstattung Teil der vertragsärztlichen Versorgung im weiteren Sinne sind und auf die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte beschränkt bleiben sollen.
Der grundsätzliche Ausschluß der Kostenerstattung bei Inanspruchnahme nicht zugelassener Ärzte ist auch verfassungsrechtlich geboten. Ohne die Beschränkung auf die zugelassenen und ermächtigten Leistungserbringer würde die Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs 2 SGB V nF zu einer sachlich ungerechtfertigten Ungleichbehandlung (Verstoß gegen Art 3 Grundgesetz ≪GG≫) freiwilliger und versicherungspflichtiger Mitglieder der Krankenkassen führen. Der vom Gesetzgeber in der Begründung zu § 13 (BT-Drucks 12/3608, S 76 zu Nr 5) für die Gesetzesänderung genannte Gesichtspunkt, Chancengleichheit der Krankenkassen im Wettbewerb um freiwillige Mitglieder zu schaffen, ist zwar ein sachlicher Grund, den freiwilligen Mitgliedern aller Krankenkassen die Möglichkeit der Kostenerstattung einzuräumen. Dieses Ziel wird aber bereits erreicht, wenn sich die Kostenerstattung auf die Inanspruchnahme zugelassener oder ermächtigter Ärzte beschränkt (vgl dazu lgl, aaO, § 13 RdNr 19). Eine Kostenerstattungsregelung, die den freiwilligen Mitgliedern auch die Inanspruchnahme nicht zugelassener und nicht ermächtigter Ärzte ermöglicht, würde einem Teil der Mitglieder derselben Solidargemeinschaft ohne zwingenden Grund Rechte einräumen, die versicherungspflichtige Mitglieder nicht haben. Mit der vom Gesetzgeber gegebenen Begründung zur Änderung des § 13 SGB V ließe sich eine derartige Ungleichbehandlung jedenfalls nicht rechtfertigen. Es sind aber auch keine anderen sachlichen Gründe für eine so weitgehende Ausnahmeregelung zugunsten der freiwilligen Mitglieder der Krankenkassen erkennbar.
Dem kann weder der Wortlaut noch die Entstehungsgeschichte des § 13 Abs 2 SGB V nF entgegengehalten werden. Denn beide sind für die hier zu entscheidende Streitfrage unergiebig.
Aus den Worten “anstelle der Sach- oder Dienstleistung” in § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V nF kann nicht geschlossen werden, daß der Versicherte einen zur vertragsärztlichen bzw vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt bzw Zahnarzt in Anspruch genommen haben muß (so aber Zipperer, DOK 1993, 25, 35; ders in Maaßen/Schermer/Wiegand/Zipperer, SGB V-Komm, 1200 § 13 SGB V RdNr 9d und 9e; Staatssekretär Wagner auf eine parlamentarische Anfrage ≪BT-Drucks 12/4650, S 39≫; Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 12. Februar 1993 – 221-44012 222-44012-5 –, Die Leistungen 1993, 130). Der erkennende Senat hat bereits in seinem Urteil vom 10. Februar 1993 (BSGE 72, 93, 94 = SozR 3-2500 § 64 Nr 1) zu der in § 64 Abs 1 Satz 1 SGB V verwendeten Formulierung “anstelle der in diesem Buch vorgesehenen Sachleistungen” ausgeführt: Daraus werde lediglich deutlich, daß die Krankenkassen Kostenerstattung nur für solche Leistungen gewähren dürften, die vom Sachleistungsanspruch umfaßt seien. So wäre beispielsweise eine Satzung rechtswidrig, die für diejenigen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, die nach § 34 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen seien, Kostenerstattung vorsieht. Entsprechendes gilt für § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V nF. Die in dieser Vorschrift verwendete Formulierung “anstelle der Sach- oder Dienstleistung” hat nur Bedeutung für den sachlichen Umfang der Leistungspflicht der Krankenkassen, nicht aber für die Frage, wen das freiwillige Mitglied als Leistungserbringer wählen darf (so im Ergebnis auch Zuck, NZS 1994, 254, 257).
Auch die Entstehungsgeschichte des § 13 Abs 2 SGB V nF ist in diesem Zusammenhang unergiebig. Die Begründung des Gesetzentwurfs zum GSG (BT-Drucks 12/3608, S 76 zu Nr 5) hebt zwar hervor, daß das System der sozialen Krankenversicherung vom Sachleistungsprinzip geprägt und getragen sei und daß an diesem grundsätzlichen Strukturelement der gesetzlichen Krankenversicherung weiterhin festgehalten werde. Die Begründung geht aber nicht darauf ein, ob der freiwillig Versicherte sich von nicht zur vertragsärztlichen bzw vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen oder nicht ermächtigten Ärzten behandeln lassen darf. In der Begründung zum Referentenentwurf der Koalitionsfraktionen vom Juli 1992 (s dazu Schmidt und Schöne, aaO S 756) stand zwar noch zu § 13 folgender Satz:
“Für Leistungen, die von einem nicht zugelassenen Leistungserbringer erbracht werden, darf die Krankenkasse keine Kosten erstatten.”
Daß dieser Satz nicht in die offizielle Begründung zum Gesetzentwurf vom 5. November 1992 (BT-Drucks 12/3608) übernommen worden ist, rechtfertigt jedoch – entgegen der Auffassung des SG und entgegen Schulin (aaO, § 6 RdNr 121) – nicht den Schluß, daß der Gesetzgeber auch für den Fall die Kostenerstattung zulassen wollte, daß nicht zugelassene oder nicht ermächtigte Ärzte in Anspruch genommen werden (so mit Recht Schmidt und Schöne, aaO). Referentenentwürfe sind zwar erste Vorbereitungen für ein Gesetz. Die einem solchen Entwurf beigefügte Begründung erlangt aber für die Auslegung erst Bedeutung, wenn sie Teil der offiziellen Gesetzesbegründung wird. Die Nichtübernahme bestimmter Passagen der Begründung aus einem Referentenentwurf ist kein geeignetes Kriterium, um den Willen des Gesetzgebers zu ermitteln. Wenn die offizielle Gesetzesbegründung anders als die Begründung des Referentenentwurfs gestaltet wird, können hierfür unterschiedliche Gründe maßgebend sein, zB daß die Regierung eine knappere oder übersichtlichere Begründung für erforderlich oder wünschenswert hält oder daß der Text des Referentenentwurfs für überflüssig – weil selbstverständlich – gehalten wird.
Ebensowenig läßt sich die zwischen den Beteiligten strittige Frage aufgrund des erkennbaren Zwecks der durch das GSG vorgenommenen Änderungen des SGB V entscheiden. In den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 12/3608, S 76) wird zur Änderung des § 13 ua ausgeführt:
“Das System der sozialen Krankenversicherung ist, wie das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung betont hat, vom Sachleistungsprinzip geprägt und getragen. An diesem grundsätzlichen Strukturelement der GKV wird auch weiterhin festgehalten.
Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 7. August 1991 (1 RR 7/88), das einer Betriebskrankenkasse eine entsprechende Satzungsregelung zur Einführung der Kostenerstattung für freiwillige Mitglieder verbietet, hat für die Träger der GKV im Sinne des früheren § 225 Abs 1 RVO, die sog RVO- oder Primärkassen (Orts-, Betriebsund Innungskrankenkassen), eindeutig klargestellt, daß die Einführung der Kostenerstattung auch für freiwillig Versicherte ausgeschlossen ist, da es an einer gesetzlichen Ermächtigung mangelt. Die Frage der Rechtmäßigkeit der durch die Ersatzkassen seit jeher praktizierten Kostenerstattung an freiwillige Mitglieder ist dabei indessen offengeblieben, da die Ersatzkassen nicht zum Kreis der früheren RVO-Kassen gehören.
Die Neuregelung klärt die Rechtslage bei der Kostenerstattung für alle freiwillig Versicherten. Sie führt zur Gleichbehandlung aller Krankenkassen und schafft Chancengleichheit der Krankenkassen im Wettbewerb um freiwillige Mitglieder. Die Kostenerstattung kann für die Leistungen gewählt werden, die bisher nach dem Sachleistungsprinzip gewährt wurden.”
Daraus wird deutlich: Der Gesetzgeber macht mit der Kostenerstattungsregelung in § 13 Abs 2 SGB V nF eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip. Für die von ihm angestrebte Gleichbehandlung der Krankenkassen und für ihre Chancengleichheit im Wettbewerb spielt es indessen keine Rolle, ob die Kostenerstattung nur erfolgen darf, wenn zur vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte in Anspruch genommen werden. Deshalb steht die vom Senat vertretene enge Auslegung des § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V nF nicht in Widerspruch zu dem vom Gesetzgeber mit der Änderung des § 13 SGB V erkennbar verfolgten Ziel.
Der Gesetzgeber wollte mit der Neuregelung auch nicht erreichen, daß die frühere Praxis von Ersatzkassen nunmehr von allen Krankenkassen fortgesetzt werden kann, Kostenerstattung auch dann zu gewähren, wenn die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung von nicht zugelassenen oder nicht ermächtigten Ärzten durchgeführt worden ist. Zuck (NZS 1994, 254, 258) und Schulin (aaO, § 6 RdNr 121) sind hierzu anderer Auffassung und weisen darauf hin, daß § 13 Abs 2 SGB V nF Art 61 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) ersetze. Wenn der Gesetzgeber in Kenntnis der Praxis auf eine Klarstellung verzichtet habe, billige er die bisherige Ersatzkassenpraxis, so daß sich § 13 Abs 2 SGB V gleichzeitig als eine Bestandsschutzregelung erweise. Dieser Ansicht folgt der Senat nicht. Bei der Bedeutung, die es für das System der sozialen Krankenversicherung haben würde, wenn freiwillig Versicherte auch nicht zugelassene oder nicht ermächtigte Ärzte auf Kosten der Krankenkassen in Anspruch nehmen könnten, ist davon auszugehen, daß der Gesetzgeber diese Frage in der Gesetzesbegründung ausdrücklich angesprochen hätte, zumal er einleitend betont, daß das System der sozialen Krankenversicherung durch das Sachleistungsprinzip geprägt wird und an diesem grundsätzlichen Strukturelement der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) weiterhin festgehalten werden soll. Die Sachleistungen können aber nur durch zugelassene oder ermächtigte Ärzte erbracht werden. Jedenfalls erbringt die zitierte Begründung zur Änderung des § 13 SGB V durch das GSG keinen hinreichenden Nachweis dafür, daß durch die Änderung des § 13 Abs 2 SGB V nF die gesetzlichen Krankenkassen zur Kostenerstattung auch für die Fälle ermächtigt werden sollten, in denen das freiwillige Mitglied sich von nicht zugelassenen oder nicht ermächtigten Ärzten behandeln läßt.
Daß nach § 13 Abs 2 Satz 4 SGB V nF die Satzung ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorsehen muß, stützt ebensowenig die Ansicht des SG. Anders als in § 106 Abs 3 SGB V für die Kostenerstattung nach § 64 SGB V ist im SGB V nicht ausdrücklich vorgesehen, daß die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen ein Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit für die Fälle regeln, in denen die Krankenkassen den freiwilligen Mitgliedern nach § 13 Abs 2 SGB V nF Kosten erstatten. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, daß auch nicht zur vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene oder ermächtigte Ärzte von den freiwilligen Mitgliedern in Anspruch genommen werden dürfen. Das Fehlen einer solchen Regelung kann aber auch auf einem Versehen des Gesetzgebers beruhen oder darauf, daß er eine besondere Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Fälle der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V nF nicht zur Pflicht machen wollte. Für letzteres ließe sich der Umstand anführen, daß durch das GSG neben § 13 SGB V die Vorschrift des § 106 SGB V geändert worden ist (vgl Art 1 Nr 63 GSG), ohne § 13 Abs 2 SGB V nF zu erwähnen. Welche Gründe dafür ausschlaggebend waren, daß eine besondere Wirtschaftlichkeitsprüfung für Kostenerstattungsfälle des § 13 Abs 2 SGB V nF nicht gesetzlich vorgeschrieben worden ist, läßt sich auch aus den Gesetzesmaterialien nicht ersehen (vgl dazu BT-Drucks 12/3608, S 100 zu Nr 56). Es mag sein, daß der Gesetzgeber eine zusätzliche Wirtschaftlichkeitsprüfung für zu belastend oder nicht für notwendig hielt und er deshalb nur einen Abschlag von dem Erstattungsbetrag vorgeschrieben hat.
Wenn auch der erkennende Senat in seinem Urteil vom 10. Februar 1993 (BSGE 72, 93, 95 = SozR 3-2500 § 64 Nr 1) es als “entscheidenden Gesichtspunkt” angesehen hat, daß die Landesverbände der Krankenkassen und die kassenärztlichen Vereinigungen nach § 106 Abs 3 SGB V auch das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit für die Fälle regeln müssen, in denen die Krankenkasse den Versicherten nach § 64 SGB V Kosten erstattet, spricht das Fehlen einer Verweisung in § 106 Abs 3 SGG auf die Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs 2 SGB V nF nicht zwingend für die Auffassung der Revision. Denn es ist ein Unterschied, ob eine Norm ausdrücklich bestimmte Anwendungsbereiche nennt, also eine positive Regelung enthält, oder ob sie einen möglicherweise in Betracht kommenden Anwendungsbereich nicht nennt. Welche Schlüsse hieraus zu ziehen sind, hängt – wie hier – oft von weiteren Umständen ab, die bei der Auslegung berücksichtigt werden müssen. Ein schlichter Umkehrschluß ist hier jedenfalls nicht ohne weiteres möglich.
Bei Berücksichtigung aller Umstände, insbesondere der Regelung des § 76 Abs 1 SGB V und der Tatsache, daß die Kostenerstattung eine gravierende Ausnahme vom Sachleistungsprinzip als grundsätzlichem Strukturelement der sozialen Krankenversicherung darstellt (vgl dazu BT-Drucks 12/3608, S 76 zu Nr 5; lgl, aaO, § 13 RdNrn 5 und 6; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 1993 – L 4 Kr 1799/93 –, Breithaupt 1994, 719, 720 f), erscheint es nach alledem als ausgeschlossen, allein aufgrund der in § 13 Abs 2 Satz 4 SGB V nF enthaltenen Regelung § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V nF dahin auszulegen, daß die Tätigkeit nicht zugelassener oder nicht ermächtigter Ärzte den Kostenerstattungsanspruch auslöst (im Ergebnis wie hier Schmidt und Schöne, aaO, 756; lgl, aaO, § 13 RdNr 19; LSG Baden-Württemberg, aaO, S 721 f; aA Schulin, BKK 1993, 718, 720; Hauck/Haines, SGB V, Komm, K § 13 RdNr 14).
Soweit das SG seine Entscheidung damit begründet hat, freiwillige Versicherte stünden außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung, teilt der Senat diese Auffassung ebenfalls nicht. Für freiwillig Versicherte gesetzlicher Krankenkassen gilt – abgesehen von wenigen Ausnahmeregelungen (zB § 13 Abs 2 und § 44 Abs 2 SGB V) – das gleiche Recht wie für Pflichtversicherte. Sie sind damit in gleicher Weise in das System der gesetzlichen Krankenversicherung eingebunden.
Nach alledem war das Urteil des SG auf die Revision der Beklagten aufzuheben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen