Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Berechnung des Krankengeldes bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen. Höhe des Regelentgelts. kein Arbeitseinkommen bei Einstellung der bisherigen Mitarbeit im Unternehmen. Beitragsbemessungsgrundlage. Widerlegbare Vermutung. Erzieltes Arbeitseinkommen. Konkrete Ermittlung des Arbeitseinkommens. Sonstige beitragspflichtige Einnahmen. Evidente Diskrepanz zwischen tatsächlichem Einkommen und Beitragsbemessungsgrundlage. Funktion des Krankengelds. Verwaltungspraktikabilität. Gewinnermittlung. Beweislast. Steuerbescheid. Vorschuss. Ruhen des Krankengeldanspruchs
Leitsatz (amtlich)
- Für die Berechnung des Krankengeldes ist bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen im Sinne einer widerlegbaren Vermutung ein Regelentgelt zu Grunde zu legen, das dem Betrag entspricht, aus dem zuletzt vor Eintritt der AU Beiträge entrichtet worden sind (Abgrenzung zu BSG vom 30.3.2004 – B 1 KR 32/02 R = BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1).
- Wird ein versicherter hauptberuflich Selbstständiger arbeitsunfähig, und stellt er seine bisherige Mitarbeit im Unternehmen vollständig ein, ist regelmäßig anzunehmen, dass er für diese Zeit kein Arbeitseinkommen erzielt.
Leitsatz (redaktionell)
War der zuletzt der Beitragsbemessung zu Grunde liegende Betrag erkennbar höher als das zu diesem Zeitpunkt tatsächlich erzielte Arbeitseinkommen des Versicherten, ist die Vermutung, dass die Beitragsbemessung sein Arbeitseinkommen zutreffend widerspiegelt, widerlegt. Nur in diesem Fall muss das vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erzielte Arbeitseinkommen konkret ermittelt werden. Dies kommt etwa in Betracht, wenn der Versicherte Beiträge nicht nur aus seinem Arbeitseinkommen, sondern zu einem erheblichen Teil auch aus sonstigen beitragspflichtigen Einnahmen entrichtet hat oder, falls die Beiträge im Wesentlichen nur aus dem Arbeiteinkommen zu entrichten waren, wenn eine evidente Diskrepanz zwischen tatsächlichem Einkommen und der Beitragsbemessungsgrundlage besteht.
Normenkette
SGB 5 § 47 Abs. 1; SGB V § 47 Abs. 4 S. 2, § 49 Abs. 1 Nr. 1, § 47 Abs. 1-2; SGB IV § 15 Abs. 1 S. 1; SGB I § 60 Abs. 1, § 66 Abs. 1 S. 1, § 42 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 16. März 2006 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits.
Tatbestand
I
Streitig ist ein Anspruch auf höheres Krankengeld (Krg).
Der Kläger ist selbstständiger Klempner und seit August 1992 bei der beklagten Ersatzkasse mit Anspruch auf Krg freiwillig versichert. Er beschäftigt zwei versicherungspflichtige Mitarbeiter. Vom 5. Dezember 1996 bis 24. August 1997, vom 20. März 1998 bis 15. November 1999 und erneut ab dem 22. Januar 2001 war der Kläger arbeitsunfähig krank (au). Vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit (AU) am 22. Januar 2001 zahlte er zuletzt Beiträge aus einer Bemessungsgrundlage in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze. Nach Eintritt der AU legte er den Einkommensteuerbescheid für 1999 vom April 2001 sowie eine betriebswirtschaftliche Auswertung vom Februar 2001 vor. Die Beklagte gewährte ihm kalendertägliches Krg in Höhe von 78,40 DM bzw 40,09 €; diese Krg-Beträge ergeben sich, wenn man als Regelentgelt für die Ermittlung des Krg die Mindestbeitragsbemessungsgrundlage für freiwillig versicherte hauptberuflich Selbstständige in Höhe des 40. Teils der 2001 geltenden monatlichen Bezugsgröße zu Grunde legt. Ein höheres Arbeitseinkommen – so die Beklagte – habe der Kläger in dem für die Krg-Berechnung maßgeblichen Kalenderjahr 1999 nicht nachgewiesen. Unerheblich sei, dass der Kläger 1999 längere Zeit au gewesen sei. Dies rechtfertige es nicht, auf das Arbeitseinkommen in früheren Veranlagungszeiträumen abzustellen oder das Jahres-Arbeitseinkommen 1999 nur auf die Zeiten tatsächlicher Arbeitsleistung umzulegen (Bescheide vom 8. und 11. Mai 2001; Widerspruchsbescheid vom 27. August 2002).
Der Kläger hat Klage erhoben und beantragt, ihm Krg ausgehend von einem Regelentgelt in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze zu gewähren, da er zuletzt vor Eintritt der AU Höchstbeiträge gezahlt habe. Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 1. Dezember 2004). Das Landessozialgericht (LSG) hat das Urteil des SG sowie die Bescheide der Beklagten geändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläger kalendertägliches Krg in Höhe von weiteren 14,18 € zu zahlen. Im Übrigen hat es die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Da der Einkommensteuerbescheid für 1999 dem Kläger erst nach Eintritt der AU erteilt worden sei, könne hierauf nicht abgestellt werden. Für die Jahre 1997 und 1998 hätten die Steuerbescheide zwar schon vorgelegen, jedoch sei der Kläger 1997/98 über längere Zeiträume hinweg au gewesen, sodass diese Jahre als Referenzzeiträume für die Krg-Berechnung nicht in Betracht kämen. Abzustellen sei vielmehr auf das Jahr 1996, in dem der Kläger nur relativ kurze Zeit au gewesen sei. Dies ergebe ein kalendertägliches Krg von 152,25 DM. Der Anspruch ruhe allerdings, soweit der Kläger ausweislich der betriebswirtschaftlichen Auswertung für 1999 auch während seiner AU Arbeitseinkommen erzielt habe (Urteil vom 16. März 2006).
Gegen das Urteil des LSG hat nur die Beklagte Revision eingelegt. Sie rügt eine Verletzung des § 47 Abs 4 Satz 2 iVm Abs 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Eine betriebswirtschaftliche Auswertung sei nicht geeignet, das Arbeitseinkommen zu bestimmen, da sie nicht der Beurteilung durch die Finanzbehörden unterliege. Für die Krg-Berechnung sei auf den zuletzt vor Eintritt der AU erteilten Steuerbescheid – hier auf den Bescheid vom Juni 2000 für das Veranlagungsjahr 1998 – abzustellen. Dies ergebe ein Krg von kalendertäglich 36,39 DM, das allerdings in voller Höhe ruhe. Bei der Frage, ob und in welchem Umfang der Krg-Anspruch ruht, könne auch auf die nach Eintritt der AU erteilten Steuerbescheide für die Kalenderjahre 1999 und 2000 abgestellt werden. Im Ergebnis habe der Kläger mehr Krg erhalten, als ihm rechtmäßig zustehe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 16. März 2006 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 1. Dezember 2004 zurückzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
Er trägt im Wesentlichen vor, zur Berechnung des Krg dürfe nicht auf Zeiträume abgestellt werden, in denen er au gewesen sei und deswegen keine Einkünfte habe erzielen können.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision der beklagten Ersatzkasse ist unbegründet. Das Krg des Klägers war auf der Grundlage eines Regelentgelts zu bemessen, das der Beitragsbemessungsgrundlage der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2001 entspricht (dazu 1.). Ein Ruhen des Anspruchs auf Krg ist nicht eingetreten (dazu 2.). Zwar hat das LSG die Krg-Höhe nicht nach diesen Maßstäben ermittelt, sondern ausgehend vom 1996 erzielten Arbeitseinkommen, jedoch ist hierdurch allenfalls der Kläger, der keine Revision eingelegt hat, nicht aber die Beklagte beschwert.
1. Für die Berechnung des Krg ist bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V im Sinne einer widerlegbaren Vermutung ein Regelentgelt zu Grunde zu legen, das dem Betrag entspricht, aus dem zuletzt vor Eintritt der AU freiwillige Beiträge entrichtet worden sind. Hiervon kann ausnahmsweise nur dann abgewichen und die Vermutung widerlegt werden, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass dieser Betrag erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der AU entspricht, weil sein tatsächliches Arbeitseinkommen wesentlich geringer war. Eine solche klar zu Tage liegende Ausnahmesituation war hier nicht gegeben.
a) Nach § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V beträgt das Krg 70 vH des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt. Das “erzielte regelmäßige Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen” in diesem Sinne wird in § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V in einem Klammerzusatz als “Regelentgelt” bezeichnet. Gemäß § 47 Abs 1 Satz 5 SGB V wird das Regelarbeitsentgelt nach den Absätzen 2, 4 und 6 des § 47 SGB V berechnet und gemäß Satz 6 aaO für Kalendertage gezahlt. Für Versicherte, die – wie der Kläger – nicht Arbeitnehmer sind, gilt nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der AU für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war. Dies führt vorliegend zu einem Regelentgelt in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze, denn der Kläger hatte zuletzt vor Beginn seiner AU Beiträge zur Krankenversicherung aus einem Arbeitseinkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze entrichtet. Ein geringeres Arbeitsentgelt zwecks Verminderung seiner Beitragslast hatte er nicht nachgewiesen.
Zwar hat der erkennende Senat in seinem Urteil vom 30. März 2004 (B 1 KR 32/02 R, BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1, Leitsatz und RdNr 6 ff) ausgeführt, dass sich das Krg eines freiwillig versicherten hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen nach dem erzielten Arbeitseinkommen und nicht nach dem für die Beitragsbemessung maßgebenden Mindesteinkommen bemisst. Der Senat musste indessen zur Ermittlung des Arbeitseinkommens hauptberuflich selbstständig Erwerbstätiger, die zuvor Beiträge nach einem bestimmten oder fiktiven (Grenz-)Betrag gezahlt hatten, nicht allgemein Stellung nehmen, weil die vom Kläger jenes Verfahrens selbst angegebene Höhe des zuletzt vor Eintritt der AU erzielten (niedrigeren) Arbeitseinkommens nicht streitig war. Wie im Einzelnen bei der Berechnung der Krg-Höhe vorzugehen ist, wenn der Betroffene – wie der hiesige Kläger – Höchstbeiträge unter Berücksichtigung der Beitragsbemessungsgrenze gezahlt hatte, ist bislang nicht entschieden worden. Der erkennende Senat entwickelt die oa Rechtsprechung nunmehr fort und stellt den im Urteil vom 30. März 2004 enthaltenen Rechtssatz für Fälle der vorliegenden Art dahin klar, dass sich das Krg im Regelfall nach dem schon für die Beitragsbemessung maßgebend gewesenen Arbeitseinkommen bemisst. War der zuletzt der Beitragsbemessung zu Grunde liegende Betrag aber erkennbar höher als das zu diesem Zeitpunkt tatsächlich erzielte Arbeitseinkommen des Versicherten, ist die Vermutung, dass die Beitragsbemessung sein Arbeitseinkommen zutreffend widerspiegelt, widerlegt. Nur in diesem Fall muss das vor Eintritt der AU erzielte Arbeitseinkommen konkret ermittelt werden. Dies kommt etwa in Betracht, wenn der Versicherte Beiträge nicht nur aus seinem Arbeitseinkommen, sondern zu einem erheblichen Teil auch aus sonstigen beitragspflichtigen Einnahmen (zB aus Kapitalvermögen oder Vermietung) entrichtet hat oder, falls die Beiträge im Wesentlichen nur aus dem Arbeiteinkommen zu entrichten waren, wenn eine evidente Diskrepanz zwischen tatsächlichem Einkommen und der Beitragsbemessungsgrundlage besteht.
Von den genannten Ausnahmefällen abgesehen, kann als Regelentgelt ohne weitere Tatsachenermittlungen auf die zuletzt maßgeblich gewesene Beitragsbemessungsgrundlage abgestellt werden. Diese durch den Wortlaut des § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V angeordnete Vorgehensweise entspricht sowohl der Funktion des Krg als auch den Erfordernissen der Verwaltungspraktikabilität (zum Ganzen zusammenfassend Beschluss des Senats vom 5. Juli 2005 – B 1 KR 7/04 R – SGb 2006, 476). Das Krg soll seiner Funktion nach als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der AU bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen. Bei der Frage, welches Arbeitseinkommen der Versicherte vor Eintritt der AU zuletzt erzielt und damit seine Einkommenssituation geprägt hat, muss berücksichtigt werden, dass der Versicherte typischerweise zur Sicherung seines Lebensunterhalts auf das Krg angewiesen ist und die Bewilligung rasch erfolgen muss. Insoweit können Gesichtspunkte der Praktikabilität und Schwierigkeiten bei der Ermittlung des Arbeitseinkommens Selbstständiger nicht außer Betracht bleiben. Diesen Gesichtspunkten wird Rechnung getragen, wenn gemäß § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V als Regelentgelt auf die zuletzt vor Eintritt der AU maßgeblich gewesene Beitragsbemessungsgrundlage und damit diejenigen Verhältnisse im aktuellen Versicherungsverhältnis abgestellt wird, die anhand einfach festzustellender Tatsachen (letzte Beitragsbemessungsgrundlage) rasch und verwaltungspraktikabel ermittelt werden können. Das Abstellen auf ein Regelentgelt in Höhe der Beitragsbemessungsgrundlage führt in aller Regel auch dazu, dass das Krg der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation vor Eintritt der AU entspricht und damit seine Funktion als Ersatz für entfallendes Arbeitseinkommen erfüllen kann. Denn Versicherte, die dauerhaft ein Arbeitseinkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze erwirtschaften, dürften regelmäßig ein Interesse daran haben, ihre Beitragslast durch den Nachweis eines geringeren Arbeitseinkommens in dem durch § 240 Abs 4 Satz 2 SGB V eröffneten Rahmen zu verringern und “einkommensangemessene” Beiträge zu zahlen.
Die Berechnung des Arbeitsentgelts entsprechend der zuletzt maßgeblich gewesenen Beitragsbemessungsgrundlage ist anderen Methoden nicht unterlegen. Das zeigen die vom LSG, vom Kläger und der Revision je unterschiedlich beurteilten Wege zur Ermittlung des Regelentgelts. Danach kann das unmittelbar vor Eintritt der AU tatsächlich erzielte Arbeitseinkommen praktisch gar nicht und das weiter zurückliegende Arbeitseinkommen selbst durch Rückgriff auf Feststellungen der Finanzbehörden nur unter großen Schwierigkeiten ermittelt werden. In beiden Fällen verbleibt Unsicherheit darüber, ob das so ermittelte Arbeitseinkommen wirklich noch die Einkommenssituation bei Beginn der AU zutreffend wiedergibt. Denn das auch für die Ermittlung des Regelentgelts maßgebliche Arbeitsentgelt wird in § 15 Abs 1 Satz 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch definiert als “der nach den allgemeinen Gewinnerzielungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn aus einer selbstständigen Tätigkeit”, sodass auch sozialversicherungsrechtlich auf das Kalenderjahr als dem steuerrechtlich maßgeblichen Veranlagungszeitraum abgestellt werden muss (vgl § 25 Abs 1 Einkommensteuergesetz). Damit wird bereits an einen evtl schon länger vor Eintritt der AU zurückliegenden Zeitraum angeknüpft und grundsätzlich der Krankenkasse die Last eigener Feststellungen aufgebürdet, zumal eine verbindliche Feststellungswirkung eines Steuerbescheides insoweit nicht vorgesehen ist. Demgegenüber ordnet § 240 Abs 4 Satz 2 SGB V die Beweislast – sachgerecht – dem Versicherten zu, in dessen Sphäre die Grundlagen der Gewinnermittlung geschaffen werden. Ihm wird regelmäßig der Nachweis eines geringeren Arbeitseinkommens – verwaltungspraktikabel – anhand seines Steuerbescheides gelingen. Allerdings verbleibt in jedem Fall über das aktuelle Arbeitseinkommen Unsicherheit: Ob das steuerlich festgesetzte Arbeitseinkommen auch noch bei Beginn der AU in mindestens gleicher Höhe erzielt worden ist, kann dem Steuerbescheid nicht entnommen werden. In vielen Fällen werden Steuerbescheide für das der AU vorausgegangene Kalenderjahr noch nicht vorliegen. Je weiter das Kalenderjahr zurückliegt, für welches der “jüngste” Bescheid vorliegt, desto größer wird die Unsicherheit, dass der Steuerbescheid für frühere Kalenderjahre die Verhältnisse im Zeitpunkt der AU noch zutreffend wiedergibt. So gibt es keine Gewähr dafür, dass die Verhältnisse des Kalenderjahres 1996, auf welches das LSG abgestellt hat, auch noch für das Jahr 2001, als beim Kläger AU eintrat, repräsentativ sind.
b) Liegen – anders als im vorliegenden Fall – ausnahmsweise konkrete Anhaltspunkte dafür vor, dass der Betrag, welcher zuletzt vor Eintritt der AU der Beitragsbemessung zu Grunde lag, hinsichtlich des Arbeitseinkommens erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der AU entspricht, weil sein tatsächliches Arbeitseinkommen wesentlich geringer war, ist eine möglichst zeitnahe Ermittlung des maßgeblichen Arbeitseinkommens anzustreben.
Fehlt es (wie im vorliegenden Fall) bei Beginn der AU an einer Feststellung des Gewinns für das dem Eintritt der AU vorausgegangene Kalenderjahr, weil das zuständige Finanzamt den Steuerbescheid hierfür noch nicht erlassen hat, ist das Arbeitseinkommen dieses Veranlagungszeitraumes auf Grund der steuerrechtlich vorgeschriebenen Aufzeichnungen (vgl zB § 60 Einkommensteuer-Durchführungsverordnung) von der zuständigen Krankenkasse von Amts wegen zu ermitteln (vgl § 20 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch). Hierzu ist sie regelmäßig auf die tätige Mithilfe des Versicherten angewiesen. Diesem obliegt es gemäß § 60 Abs 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), alle Tatsachen anzugeben, auf Verlangen des zuständigen Trägers (hier: der Krankenkasse) der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte (zB Steuerberater) zuzustimmen, Beweismittel zu bezeichnen (Gewinn- und Verlustrechnung, Buchführungsunterlagen usw), diese auf Verlangen des zuständigen Trägers vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Kommt der Versicherte seinen Obliegenheiten nicht nach, kann die Krankenkasse die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen (vgl § 66 Abs 1 Satz 1 SGB I). Zur rechtlichen Auswertung der eingereichten steuerlichen Unterlagen kann es sich anbieten, dass die Krankenkasse die Amtshilfe des zuständigen Finanzamtes in Anspruch nimmt. Bei einem im Betrieb selbst mitarbeitenden selbstständig erwerbstätigen Versicherten kommt (hilfsweise) auch in Betracht, die wirtschaftliche Situation zur Zeit unmittelbar vor Beginn der AU zu schätzen, indem die Kosten für eine vergleichbare Ersatzkraft ermittelt werden. Schließlich liegt es nahe, dem Versicherten in derartigen Fällen bis zum Abschluss der erforderlichen Ermittlungen und deren Auswertungen gemäß § 42 Abs 1 SGB I einen Vorschuss auf das Krg zu gewähren.
2. Das Krg des Klägers ruhte nicht. Gemäß § 49 Abs 1 Nr 1 SGB V ruht der Anspruch auf Krg, soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten. Dies war hier nicht der Fall.
Eine dem § 49 Abs 1 Nr 1 SGB V entsprechende (Anrechnungs-)Regelung besteht in der gesetzlichen Unfallversicherung (vgl § 52 Nr 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch). Für die gesetzliche Unfallversicherung hat das BSG angenommen, von einem Verlust des Arbeitseinkommens eines selbstständig Tätigen sei dann auszugehen, wenn er im Unternehmen persönlich mitgearbeitet hat und diese Mitarbeit für einen nicht unbedeutenden Zeitraum wegen AU entfällt; der Ausfall des Arbeitseinkommens müsse in diesen Fällen nicht konkret ermittelt werden (vgl BSGE 36, 133 = SozR Nr 5 zu § 560 RVO; BSGE 53, 127, 132 = SozR 2200 § 568 Nr 7: “fiktiver Einkommensverlust”). Dieser Rechtsprechung schließt sich der erkennende Senat aus Gründen der Praktikabilität für die gesetzliche Krankenversicherung an. Auch hier gilt: Hat der Versicherte vor Beginn der AU im Unternehmen hauptberuflich persönlich mitgearbeitet und entfällt diese Mitarbeit nunmehr auf Grund der AU, ist für diese Zeit regelmäßig und ohne dass es weiterer Ermittlungen bedarf von einem vollständigen Verlust des Arbeitseinkommens auszugehen. – So lag es auch im Falle des Klägers.
Der Kläger arbeitete nicht trotz Vorliegens von AU im Betrieb weiterhin mit, auch nicht in geringerem (zeitlichen) Umfang, in anderer Form oder beschränkt auf administrative oder überwachende Tätigkeiten. Einnahmen des weiterlaufenden Betriebs konnten konkreten Arbeitsleistungen des Klägers nicht zugerechnet werden. Einer Ermittlung des auch während der AU erbrachten Arbeitseinsatzes und des hieraus erzielten Arbeitseinkommens bedarf es somit nicht.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Fundstellen
BSGE 2008, 43 |
KrV 2007, 60 |
SGb 2007, 94 |
AUR 2007, 107 |
SJ 2007, 53 |