Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt. Honorar. keine Sozialleistung. Anwendung des § 44 Abs 2 SGB 10 auf Honorarkürzungsbescheide. Ermessen. Kassenärztliche Vereinigung. Rücknahme. rechtswidriger bestandskräftiger Verwaltungsakt
Leitsatz (amtlich)
1. Vertragsärztliches Honorar ist keine Sozialleistung iS des § 44 Abs 1 SGB 10.
2. § 44 Abs 2 SGB 10 ist auf Bescheide über vertragsärztliches Honorar anzuwenden und wird durch vertragsärztliche Sonderregelungen nicht verdrängt.
3. Zu den Gründen, die die Kassenärztliche Vereinigung bei ihrer Ermessensentscheidung über den Antrag auf Rücknahme eines rechtswidrigen aber bestandskräftigen Honorarkürzungsbescheides berücksichtigen darf.
Stand: 24. Oktober 2002
Normenkette
SGB X § 44 Abs. 1-2; SGB I § 37
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 26. November 1996 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat der Beklagten deren außergerichtliche Kosten für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Der Kläger nimmt als Internist an der kassenärztlichen (nunmehr: vertragsärztlichen) Versorgung teil. In der Zeit vom 1. Quartal 1983 bis zum 2. Quartal 1993 hatte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) sein kassenärztliches Honorar in einer Reihe von Quartalen wegen übermäßiger Ausdehnung der kassenärztlichen Tätigkeit auf der Grundlage des § 11 ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) gekürzt. Die gesamte Kürzungssumme belief sich auf 158.576,65 DM. Alle Kürzungsbescheide wurden bindend.
Nach Erlaß der Senatsurteile vom 26. Januar 1994 (6 RKa 16/91 und 6 RKa 33/91), mit denen § 11 des HVM der Beklagten als unwirksam beurteilt worden ist, hob die Beklagte den noch nicht bestandskräftigen Kürzungsbescheid für das Quartal III/1993 auf.
Den Antrag des Klägers, die seit 1983 ergangenen, bindend gewordenen Kürzungsbescheide aufzuheben, lehnte die Beklagte mit den hier streitigen Bescheiden vom 18. und 23. Februar 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. September 1994 ab. Zur Begründung führte sie aus, die auf die Rücknahme rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakte gerichtete Vorschrift des § 44 Abs 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) sei nicht anwendbar, weil sie ausschließlich Sozialleistungen betreffe. Selbst wenn § 44 Abs 2 SGB X anzuwenden sei, läge die Aufhebung der Bescheide mit Wirkung für die Vergangenheit in ihrem – der Beklagten – Ermessen. Danach scheide eine Ermessensentscheidung zugunsten des Klägers aus, weil die gekürzten Honoraranteile entsprechend den Beschlüssen der Abgeordnetenversammlung anderweitig verwendet worden seien und für eine Nachzahlung nicht mehr zur Verfügung stünden. Es müßte deshalb auf die aktuellen Honoraransprüche der derzeit zugelassenen Vertragsärzte zurückgegriffen werden, was insbesondere den in jüngerer Zeit neu zugelassenen Ärzten nicht zugemutet werden könne. Nur für die nicht bestandskräftig gewordenen Kürzungsbescheide habe sie – die Beklagte – Rückstellungen vorgenommen.
Klage und Berufung des Klägers sind ohne Erfolg geblieben (Urteil des Sozialgerichts ≪SG≫ vom 7. Februar 1996; Urteil des Landessozialgerichts ≪LSG≫ vom 26. November 1996). Zur Begründung hat das LSG im wesentlichen dargelegt, die Vorschrift des § 44 Abs 2 SGB X erfasse auch Verwaltungsakte, soweit sie sich nicht auf eine Sozialleistung bezögen, und sei damit grundsätzlich auf Honorarkürzungsbescheide anwendbar. Die Beklagte habe jedoch das ihr in § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X eingeräumte Ermessen in rechtlich nicht zu beanstandender Weise ausgeübt. Die finanziellen Auswirkungen der vom Kläger beanspruchten Entscheidungen seien ein sachlicher Grund, die Rücknahme der unanfechtbar gewordenen Kürzungsbescheide abzulehnen. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, insoweit Rückstellungen zu bilden. Vielmehr habe sie nach § 11 Abs 11 ihres HVM die wegen übermäßiger Ausdehnung einbehaltenen Honoraranteile dem Fonds zur Finanzierung von Gemeinschaftsaufgaben und Sicherstellungsmaßnahmen zuführen müssen. Auch der Umstand, daß die Honorarkürzungspraxis über einen langen Zeitraum keine unmittelbare oder ausdrückliche höchstrichterliche Bestätigung gefunden habe, habe die Beklagte nicht verpflichtet, Rückstellungen zu bilden.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Wende man – wie die Beklagte es ausdrücklich erklärt habe – § 44 Abs 2 SGB X auf kassenärztliche Honoraransprüche nicht an, besitze er – der Kläger – gegen die Beklagte einen Bereicherungsanspruch aus den §§ 812 ff Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Finde aber § 44 Abs 2 SGB X Anwendung, habe die Beklagte – entgegen der Auffassung des LSG – ihr Ermessen fehlerhaft ausgeübt. Insbesondere habe sie das verfassungsrechtliche Gleichheitsgebot nach Art 3 Grundgesetz (GG) verletzt. Er – der Kläger – dürfe nicht allein deswegen benachteiligt werden, weil er nicht jahrelang alle drei Monate rein formal Widerspruch eingelegt habe. So habe er unter dem Az: S 8 Ka 91/90 ursprünglich Klage zum SG Kiel erhoben gehabt. Angesichts des darin zum Ausdruck gekommenen Willens, sich gegen die Honorarkürzungen zu wehren, hätte es der Beklagten oblegen, ihn – den Kläger – auf die formelle Rechtslage hinzuweisen oder ihn von der formalen Rechtsmitteleinlegung bis zur höchstrichterlichen Klärung der Streitfrage zu befreien. Die Begründung der Beklagten, durch eine Honorarnachzahlung an ihn müßten alle derzeit zugelassenen Vertragsärzte belastet werden, weil keine Rückstellungen gebildet worden seien, gehe fehl, denn die Beklagte könne die Rückzahlungen in Raten erfüllen, ohne ihre laufenden Aufgaben damit zu belasten. Schließlich sei der durch eine Honorarnachzahlung auftretende Verwaltungsaufwand für die Beklagte nur gering. Insgesamt diene die Vorschrift des § 44 Abs 2 SGB X der Herstellung materieller Gerechtigkeit. Stichhaltige Gründe, die gegen die Aufhebung der bindenden Honorarkürzungsbescheide sprächen, seien von der Beklagten nicht angeführt worden und auch im übrigen nicht erkennbar.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 26. November 1996 und des Sozialgerichts Kiel vom 7. Februar 1996 sowie die Bescheide der Beklagten vom 18. und 23. Februar 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. September 1994 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten. die bestandskräftigen Honorarkürzungsbescheide wegen übermäßiger Ausdehnung für die Quartale I/83, III/83, I/84, I/85 bis IV/85, I/86, III/86, IV/86, I/87, IV/87, I/88 bis IV/88, I/89 bis IV/89, I/90, II/90, IV/90, I/91, II/91, IV/91, I/92, III/92, I/93 und II/93 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 158.576.65 DM zuzüglich 4 % Zinsen ab jeweiliger Fälligkeit der betreffenden Quartalsabrechnung nachzuzahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie trägt im einzelnen vor, ihre angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig und insbesondere ermessensfehlerfrei.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision des Klägers ist nicht begründet.
Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, daß die angefochtenen Bescheide der Beklagten rechtmäßig sind. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, die gemäß § 77 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bestandskräftig gewordenen, den Zeitraum vom 1. Quartal 1983 bis 2. Quartal 1993 betreffenden – rechtswidrigen – Honorarkürzungsbescheide zurückzunehmen.
Der Kläger kann sein Begehren, die unanfechtbar gewordenen Honorarkürzungsbescheide aufzuheben, allein auf § 44 Abs 2 SGB X stützen. Die Vorschrift des § 44 Abs 1 SGB X findet keine Anwendung. Sie betrifft Verwaltungsakte, die Sozialleistungen (§ 11 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch ≪SGB I≫) iS der §§ 18 ff SGB I oder Beiträge zum Gegenstand hatten. Verwaltungsakte, mit denen kassen-/vertragsärztliches Honorar festgesetzt wird, beziehen sich nicht auf Sozialleistungen iS des § 44 Abs 1 SGB X (so bereits zu § 44 SGB I: BSGE 56, 116, 117 = SozR 1200 § 44 Nr 10, mwN).
Nach § 44 Abs 2 SGB X ist im übrigen ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft zurückzunehmen (Satz 1 aaO). Er kann auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden (Satz 2 aaO). Die Vorschrift erfaßt, wie bereits die Verwendung des Begriffs „im übrigen” verdeutlicht, alle rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsakte, die den Voraussetzungen des § 44 Abs 1 SGB X nicht genügen (vgl zum ganzen BSGE 61, 184, 185 ff = SozR 1300 § 44 Nr 26; BSGE 69, 14, 18 = SozR 3-1300 § 44 Nr 3; Schneider-Danwitz, GesamtKomm SGB – Sozialversicherung –, § 44 SGB X Anm 27; Schroeder-Printzen/Wiesner, SGB X, 3. Aufl 1996, § 44 RdNr 16), und zwar nicht nur insoweit, als sie Sozialleistungen betreffen. Eine derartige Eingrenzung des Anwendungsbereichs würde vielmehr voraussetzen, daß die inhaltlichen Regelungen des Abs 2 entweder Teil des Absatzes 1 geworden wären oder daß auch in Abs 2 ausdrücklich eine inhaltliche Beschränkung auf Verwaltungsakte über Sozialleistungen und Beiträge hätte aufgenommen werden müssen. Beides ist nicht der Fall.
Die Entstehungsgeschichte der Vorschrift (§ 42 des Gesetzentwurfes) gibt ebenfalls keinerlei Hinweise darauf, daß auch § 44 Abs 2 SGB X nur auf Verwaltungsakte über Sozialleistungen oder Beiträge beschränkt sei. Im Gegenteil belegt die Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung zu § 42 Abs 2 SGB X (in der Fassung des Entwurfs), daß diese Vorschrift breite Geltung beanspruchen soll (BT-Drucks 8/2034 S 34). Danach entspricht der Inhalt des § 42 Abs 2 SGB X (idF des Entwurfs) dem § 48 Abs 1 Satz 1 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG). Diese Vorschrift bestimmt, daß ein rechtswidriger Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden kann. Sie stellt damit den Grundsatz auf, daß jeder rechtswidrige Verwaltungsakt voraussetzungslos zurückgenommen werden darf (Stelkens/Bonk/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 4. Auflage 1993, § 48 RdNr 18). § 48 Abs 1 Satz 1 VwVfG betrifft somit, wie § 44 Abs 2 SGB X, alle Verwaltungsakte, ohne daß es auf ihren Regelungsgehalt ankommt. Die dem § 44 Abs 1 SGB X vergleichbare Sondervorschrift – dort für Verwaltungsakte über Geld- oder Sachleistungen – befindet sich in § 48 Abs 2 VwVfG. Die in den Beschlüssen des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung (11. Ausschuß) vorgeschlagene Änderung des Gesetzentwurfs von einer reinen Kann-Bestimmung hin zu der schließlich als Gesetz verabschiedeten Fassung mit der Verpflichtung zur Rücknahme des Verwaltungsaktes mit Wirkung für die Zukunft (BT-Drucks 8/4022 S 28) hat Änderungen bezüglich des Regelungsinhalts der erfaßten Verwaltungsakte nicht ergeben. Sie sollte lediglich – bezogen auf die Aufhebungen für die Zukunft oder die Vergangenheit – eine „Klarstellung” bewirken (BT-Drucks 8/4022 zu § 42 S 82).
Nach alledem ist § 44 Abs 2 SGB X auch auf Verwaltungsakte über vertragsärztliches Honorar anzuwenden (ebenso Schnapp in: Krause/von Mutius/Schnapp/Siewert, SGB X 1, 1991, § 44 RdNr 24).
Der Anwendbarkeit des § 44 Abs 2 SGB X auf Honorarbescheide stehen abweichende Regelungen iS des § 37 Satz 1 2. Halbsatz SGB I nicht entgegen. Insofern unterscheidet sich die Rechtslage im Verhältnis zu der bei § 45 SGB X, der die Rücknahme rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakte betrifft. Diese Vorschrift ist kraft abweichender gesetzlicher Regelung oder kraft auf gesetzlicher Grundlage erlassener untergesetzlicher Normen weder auf sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen (BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr 21; BSG SozR 3-5425 § 32 Nr 1) noch auf Honorarkürzungsbescheide wegen Unwirtschaftlichkeit (BSGE 68, 97 = SozR 3-2500 § 106 Nr 4) anzuwenden. Vergleichbare Regelungen, die die Anwendung des § 44 Abs 2 SGB X auf den kassen-/ vertragsärztlichen Honorarbescheid generell ausschließen, finden sich nicht.
Ziel des § 44 SGB X allgemein ist es, die Konfliktsituation zwischen der – aufgrund der Bindungswirkung eines unrichtigen Verwaltungsakts eingetretenen – Rechtssicherheit einerseits und der materiellen Gerechtigkeit andererseits zugunsten der letzteren aufzulösen (BSG SozR 5870 § 2 Nr 44; BSG SozR 3-1300 § 44 Nr 21 S 43). Bei Verwaltungsakten iS des § 44 Abs 2 SGB X, also solchen, die nicht Sozialleistungen betreffen, räumt allerdings nur Satz 1 aaO dem Berechtigten einen Anspruch auf Aufhebung des rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsakts – ausschließlich mit Wirkung für die Zukunft – ein. Hinsichtlich der Rücknahme mit Wirkung für die Vergangenheit ist, wie sich aus der „Kann”-Formulierung des Satzes 2 aaO ergibt, die Rücknahme in das Ermessen der Behörde gestellt (vgl zB BSGE 69, 14, 19 = SozR 3-1300 § 44 Nr 3). Bei Ermessensentscheidungen ist nach § 54 Abs 2 Satz 2 SGG Rechtswidrigkeit gegeben bei Ermessensüberschreitung und Ermessensfehlgebrauch.
Dieses Ermessen im Rahmen des § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X, das bei der Frage besteht, ob ein Verwaltungsakt für die Vergangenheit zurückgenommen wird, hat die Beklagte hier fehlerfrei ausgeübt. Ihre Entscheidung, die unrichtigen Honorarkürzungsbescheide wegen übermäßiger Ausdehnung der kassenärztlichen Tätigkeit nicht aufzuheben, ist ermessensfehlerfrei. Es liegt weder eine sog Ermessensunterschreitung noch eine Ermessensüberschreitung und schließlich auch kein Ermessensfehlgebrauch vor. Die Beklagte war sich ihres Ermessensspielraums bewußt, hat diesen wahrgenommen und sich mit ihrer ablehnenden Entscheidung im Rahmen des ihr zustehenden Ermessensspielraums gehalten. Darüber hinaus läßt sich auch ein sogenannter Ermessensmißbrauch (zweckwidriger Ermessensgebrauch) nicht erkennen, weil die Entscheidung der Beklagten auf sachgerechte Erwägungen gestützt ist. Insbesondere ist es nicht zu beanstanden, sie die finanziellen Auswirkungen im Falle einer dem Kläger positiven Entscheidung für die Gesamtheit ihrer Mitglieder berücksichtigt und als ausschlaggebend angesehen hat. Der vorliegende Fall ist nämlich dadurch gekennzeichnet, daß sich die Rechtswidrigkeit der Verwaltungsakte, deren Aufhebung mit Wirkung für die Vergangenheit vom Kläger begehrt wird, nicht jeweils aus singulären Fehlern bei der Rechtsanwendung – etwa Rechenfehlern im Einzelfall – ergibt, sondern sich daraus herleitet, daß die den Honorarkürzungsbescheiden zugrundeliegende Ermächtigungsgrundlage im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten für unwirksam erklärt worden ist (vgl Senatsurteile vom 26. Januar 1994 – 6 RKa 16/91 – SozR 3-2200 § 368 f Nr 3; und – 6 RKa 33/91 – MedR 1994, 376). Daraus folgt, daß nicht allein die auf die genannte Ermächtigungsgrundlage gestützten Honorarkürzungsbescheide, soweit sie den Kläger betreffen, rechtswidrig sind. Vielmehr sind alle Honorarkürzungsbescheide, die auf der genannten Ermächtigungsgrundlage beruhten, in einer Vielzahl von Fällen rechtswidrig. Die Beklagte mußte deshalb davon ausgehen, daß sie sich nicht nur beim Kläger, sondern in zahlreichen weiteren Fällen Anträgen auf rückwirkende Aufhebung von Honorarkürzungsbescheiden ausgesetzt sehen würde, denen sie, falls sie dem Begehren des Klägers stattgeben würde, ebenfalls hätte entsprechen müssen. Damit wären nicht nur Rückzahlungsverpflichtungen im Falle des Klägers auf sie zugekommen. Sie hätte Honorarrückzahlungen auch in vergleichbaren Fällen leisten müssen. Gesamtvergütungsanteile aus länger zurückliegenden Zeiträumen stünden ihr hierfür nicht mehr zur Verfügung, so daß eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung aus der laufenden Gesamtvergütung hätte beglichen werden müssen. Dies hätte Auswirkungen auf die aktuelle Honorarauszahlung und würde auch diejenigen Ärzte belasten, die in den früheren, hier betroffenen Zeiträumen noch nicht Mitglieder der Beklagten gewesen waren.
Die Ermessensentscheidung der Beklagten erweist sich auch nicht deswegen als rechtswidrig, weil sie für die vom Kläger nunmehr geltend gemachten Honorarrückforderungsansprüche keine Rückstellung gebildet hat. Hierzu war sie nicht verpflichtet. Eine derartige Verpflichtung könnte vor dem Hintergrund ihrer allgemeinen Pflicht zur Beachtung haushaltsrechtlicher Grundsätze (§ 78 Abs 3 Satz 3 SGB V iVm der entsprechenden Anwendung des § 80 Abs 1 SGB IV) allenfalls in den Fällen und in dem Umfang zu erörtern sein, in denen Honorarbescheide angefochten worden sind. Entgegen der Auffassung der Revision besteht sie nicht schon deshalb, weil in einem Quartal ein Honorarbescheid durch einen Arzt angefochten worden ist und sich als Ergebnis dieser Anfechtung die Unwirksamkeit einer Vorschrift des Honorarverteilungsmaßstabs herausstellen könnte. Bei der Vielzahl der Anfechtungen von Honorarbescheiden pro Quartal und der Unterschiedlichkeit der Anfechtungsgründe würde das, folgte man der Auffassung der Revision, dazu führen, daß die KÄV pro Quartal einen erheblichen Teil der Gesamtvergütung als Rückstellung für Nachforderungsansprüche auf der Grundlage des § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X zurückhalten müßte. Um diese Folge zu vermeiden, könnte die KÄV – auf entsprechender normativer Grundlage – alle Honorarbescheide eines Quartals unter dem Vorbehalt der Neubescheidung der Honoraransprüche für den Fall der Unwirksamkeit einer HVM-Regelung erlassen. Die eine wie die andere Vorgehensweise widerspräche diametral den Interessen der Mitglieder der KÄV, möglichst schnell und mit Rechtsverbindlichkeit das Honorar für ein Quartal festgesetzt zu erhalten, um auf diese Weise Planungsgewißheit und -sicherheit zu haben. Sowohl die Einbehaltung erheblicher Teile der Gesamtvergütung im Wege von Rückstellungen als auch der generelle Erlaß von Honorarbescheiden unter Vorbehalt späterer Richtigstellung bei Unwirksamkeit der Rechtsgrundlage müßte sich auf die Finanzierbarkeit der vertragsärztlichen Praxen und damit letztlich auch auf die Versorgung der Versicherten auswirken. Sie würde die Funktionsfähigkeit des Systems der vertragsärztlichen Versorgung gefährden. Es erweist sich nicht als ermessensfehlerhaft, daß die Beklagte in Fällen der vorliegenden Art die Funktionsfähigkeit des Systems vor den Anspruch des einzelnen auf materielle Gerechtigkeit gestellt hat.
Die weiter von der Revision vorgetragenen Gründe für die Rechtswidrigkeit der Ermessensentscheidung der Beklagten greifen ebenfalls nicht durch. Bereits tatsächlich unzutreffend ist das Vorbringen, der Kläger habe unter dem Az S 8a 91/90 eine Klage gegen einen Honorarkürzungsbescheid wegen übermäßiger Ausdehnung erhoben. Nach dem vom LSG beigezogenen und zum Gegenstand seiner tatsächlichen Feststellungen gemachten Akten handelte es sich um eine Klage des Klägers gegen den für die Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständen Beschwerdeausschuß bei der KÄV Schleswig-Holstein, so daß ihr Gegenstand nicht eine Honorarkürzung wegen übermäßiger Ausdehnung gewesen sein kann.
Nach allem war daher die Revision zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
Haufe-Index 1175699 |
BSGE 82, 50 |
BSGE, 50 |
ArztR 1999, 22 |
MedR 1999, 287 |
SGb 1998, 265 |
SozR 3-1300 § 44, Nr.23 |
SozSi 1999, 39 |