Entscheidungsstichwort (Thema)
Laborarzt – Versandkostenpauschale – Transport von Laboruntersuchungsmaterial – Tatsachengericht – Aufklärungspflicht – Verschiedenheit – Laborgemeinschaft – Laborarzt – Nutzung – Versandweg – fremde Transportinfrastruktur – Auslegung von Gebührenbestimmungen
Leitsatz (amtlich)
Der Anspruch auf die Versandkostenpauschale für den Transport von Laboruntersuchungsmaterial setzt voraus, daß der Laborarzt die gesamten Kosten der für ihn bestimmten Transporte getragen hat.
Stand: 11. Juni 2001
Normenkette
BMV-Ä § 45 Abs. 1-2; EKV-Ä § 34 Abs. 4; BMÄ Nr. 7103; E-GO Nr. 7103; BMÄ Kap U; EBM-Ä Kap. U; EBM-Ä Nr. 7103; SGB V § 87 Abs. 2, § 82 Abs. 1
Beteiligte
Kassenärztliche Vereinigung Trier |
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Dezember 1999 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat der Klägerin auch deren außergerichtliche Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Gründe
I
Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Versandkosten für Laborproben gemäß Nr 7103 Bewertungsmaßstab-Ärzte (BMÄ) bzw Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO).
Die Klägerin war im streitigen Zeitraum in T., T.-H.-A., als Laborärztin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und hatte dort im 2. und 4. Obergeschoß ihre Praxisräume. Im Erdgeschoß desselben Gebäudekomplexes befindet sich auch das Labor einer ärztlichen Laborgemeinschaft (im folgenden: Gemeinschaftslabor), der mehr als 20 % der im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) niedergelassenen Vertragsärzte angeschlossen sind. Die Klägerin beriet diese Laborgemeinschaft fachlich.
Die Beklagte setzte 1996/97 mit mehreren Bescheiden von den Honoraranforderungen der Klägerin für die Quartale IV/1994 bis I/1997 im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung jeweils die Versandkostenpauschale nach Nr 7103 BMÄ/E-GO – seinerzeit 5,00 DM je überwiesenem Behandlungsfall bewertet – in einem Gesamtumfang von 520.965,00 DM ab. Dies geschah in den Fällen, in denen Mitglieder der Laborgemeinschaft im Wege der Überweisung Untersuchungsmaterial an die Klägerin zur speziellen fachärztlichen Laboratoriumsuntersuchung (Leistungen nach Kapitel O III des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen ≪EBM-Ä≫) übermittelt hatten. Die Beklagte vertrat die Ansicht, der Versand an die Klägerin stehe den nicht erstattungsfähigen Transporten innerhalb der Laborgemeinschaft gleich, da regelmäßig auch Laborproben an das im selben Anwesen gelegene Gemeinschaftslabor gelangten. Für Proben, die für das Labor der Klägerin bestimmt gewesen seien, sei nämlich der schon von der Laborgemeinschaft beauftragte Kurierdienst oder Taxiunternehmer, dh das jeweilige Transportmittel der Gemeinschaft, mitgenutzt worden; die Auslieferung von Proben an das Labor der Klägerin sei als bloße hausinterne Weiterleitung nicht vergütungsfähig.
Die Widersprüche der Klägerin und ihre (zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbundenen) Klagen hatten keinen Erfolg. Das Sozialgericht (SG) hat die Versandkostenpauschale nach der Präambel zu den Nrn 7103 ff BMÄ/E-GO nur für abrechenbar gehalten, wenn ein Nichtmitglied der Laborgemeinschaft die Klägerin mit der Durchführung überweisungsfähiger Leistungen beauftragt habe. Da sich beide Labore im selben Gebäude befänden, werde bei Übermittlung von Untersuchungsmaterial von einem Mitglied der Laborgemeinschaft stets auch das Transportmittel der Laborgemeinschaft genutzt, gleich, ob der Klägerin allein Material zugesandt werde oder zugleich ihrem Labor und dem Gemeinschaftslabor. Es sei lebensfremd, insoweit zwei rechtlich und tatsächlich getrennte Transporte anzunehmen (Urteil vom 8. Oktober 1997).
Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht (LSG) das erstinstanzliche Urteil sowie die Bescheide der Beklagten aufgehoben. Nach Abs 1 Satz 1 der Präambel zu den Nrn 7103 ff BMÄ/E-GO dürften grundsätzlich entweder der überweisende Arzt oder der Überweisungsempfänger Transportkosten berechnen. Üblicherweise organisiere der Laborarzt den Transport und trage alle mit dem Versand der Proben verbundenen Kosten für die Untersuchungen nach O III EBM-Ä. Die Laborleistungen nach O I/O II erbrächten dagegen in der Regel die niedergelassenen Ärzte selbst und schlössen sich dazu meist einer Laborgemeinschaft an, innerhalb derer Transportkosten nicht berechnungsfähig seien; letztes gelte auch, wenn einem beauftragten Laborarzt Material unter Nutzung der Transportmittel, des Versandweges und/oder der Versandgefäße der Laborgemeinschaft zur Untersuchung zugeleitet werde (Abs 2 Satz 1 und Satz 2 Präambel). Nach dem allein maßgeblichen Regelungswortlaut könne der Klägerin die Versandkostenerstattung nicht versagt werden; denn sie habe die Kosten für den Versand der Proben an ihr Facharztlabor getragen und erfülle nicht die Voraussetzungen eines Ausschlußtatbestandes. Der Ausschluß nach Abs 2 Satz 1 der Präambel richte sich nur an die im Gemeinschaftslabor eigene Leistungen erbringenden Mitglieder der Laborgemeinschaft. Die Klägerin habe zudem weder iS von Abs 2 Satz 2 aaO für eigene Zwecke der Laborgemeinschaft zuzurechnende „Transportmittel” (= in deren Betrieb integrierte Beförderungsmittel, zB von Angestellten oder Mitgliedern eingesetzte Fahrzeuge) genutzt noch deren betriebsextern organisierten „Versandweg” (= eine fremdorganisierte Transport-Infrastruktur, zB durch selbständige Transportunternehmer, Kurierdienste oder Post). Würden dem Gemeinschaftslabor und zusätzlich dem Facharztlabor mit zwei verschiedenen Postsendungen Proben zugesandt, stelle das keine Nutzung des Versandweges der Laborgemeinschaft dar, unabhängig davon, wo sich die Labore befänden. Gleiches gelte, wenn der von der Laborgemeinschaft beauftragte Transportunternehmer aufgrund eines weiteren Auftrages auch noch auf Kosten des Laborarztes für diesen tätig werde. Die konkrete Durchführung der Aufträge könne dem externen Transportunternehmer nicht vorgeschrieben werden. Die Versandkostenpauschale sei allerdings nur abrechenbar, wenn auch (zusätzliche) Kosten entstanden seien. Die Klägerin habe, wie sie auf Anfrage dargelegt habe, das für ihr Facharztlabor bestimmte Untersuchungsmaterial in 90 % der Fälle durch einen von ihr beauftragten Transportunternehmer von Mitgliedern der Laborgemeinschaft abholen lassen, das Material in 7 % der Fälle auf dem Postweg übermittelt erhalten und es in den restlichen 3 % durch eigene Arbeitnehmer besorgen lassen. Für diese Transporte habe sie jeweils die Kosten getragen. Damit habe sie in keinem Fall den Versandweg der Laborgemeinschaft genutzt, unabhängig davon, ob der Transportunternehmer gleichzeitig Aufträge für Laborgemeinschaft und Facharztlabor erledigt habe oder ob die Materialien für beide Labore bei derselben Annahmestelle abgegeben worden seien. Der hilfsweise von der Beklagten beantragten Beweisaufnahme habe es daher nicht bedurft. Nichts anderes folge auch aus Abs 3 der Präambel, der einen Vergütungsausschluß nur für den Fall enthalte, daß aus demselben Körpermaterial sowohl in der Laborgemeinschaft als auch vom Laborarzt Leistungen ausgeführt würden. Damit sei der gemeinsame Transport von getrennten Untersuchungsmaterialien für Laborgemeinschaft und Facharztpraxis auch bei von der Facharztpraxis organisierten Transporten gemeint. Daraus ergebe sich aber kein Vergütungsausschluß, wenn ausschließlich der Laborarzt das Untersuchungsmaterial unter Nutzung des von ihm unterhaltenen Transportdienstes zugeleitet bekomme. Ob die Vertragspartner von BMÄ und E-GO bei der vorliegenden Gestaltung den Ansatz einer Versandkostenpauschale ebenfalls hätten ausschließen wollen, könne dahinstehen, da sich ein solcher Wille im Wortlaut der Präambel nicht niedergeschlagen habe (Urteil vom 2. Dezember 1999).
Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision der Beklagten. Sie rügt einen Verstoß gegen §§ 103, 128 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sowie gegen die Auslegungsgrundsätze der §§ 133, 157, 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Das LSG habe sich bei seinen Annahmen, die Klägerin habe die Versandkosten für die Proben an das Facharztlabor getragen, in 90 % der Fälle einen von ihr beauftragten Transportunternehmer die Proben abholen lassen und dabei nie den Versandweg der Laborgemeinschaft genutzt, fehlerhaft allein auf deren Angaben gestützt. Tatsächlich habe sie (die Beklagte) all dieses bestritten und dazu einen Beweisantrag gestellt. Das LSG habe seine Überzeugungsbildung insoweit zudem nicht in den Entscheidungsgründen dargelegt und gegen § 103 SGG verstoßen, weil es den Sachverhalt angesichts der von ihm selbst angenommenen Entscheidungserheblichkeit nicht ausreichend erforscht und keine positive Feststellungen getroffen habe. Das LSG-Urteil verstoße zudem gegen die allgemein bei Verträgen geltenden Auslegungsgrundsätze der §§ 133, 157, 242 BGB, weil unter zu strenger Ausrichtung am Wortlaut dem systematischen Zusammenhang der Regelungen keine Bedeutung beigemessen werde. Die Auffassung, daß dahinstehen könne, ob die Vertragspartner auch bei der vorliegenden Organisation der Transporte die Versandkostenpauschale hätten ausschließen wollen, sei weder grammatikalisch noch systematisch zu begründen. Die Ausschußtatbestände des Abs 2 Satz 1 und Satz 2 setzten nämlich voraus, daß überhaupt (zusätzlich) Kosten entstanden seien. Tatsächlich nicht entstandene Kosten seien auch im Wege der Pauschalerstattung generell nicht abrechnungsfähig. Die Präambel zu den Nrn 7103 ff EBM-Ä wolle insgesamt ungerechtfertigt begünstigende Versandkostenpauschalen ausschließen. Die Überlegungen des LSG führten dazu, daß für den Ausschluß nach Abs 2 Satz 2 der Präambel praktisch kein Anwendungsbereich verbliebe. Nach dessen Auffassung genügten für die Abrechenbarkeit von Versandkostenpauschalen lediglich zwei nach außen hin rechtlich voneinander unterscheidbare Aufträge an einen Transportunternehmer, unabhängig von den tatsächlichen Abläufen im Innenverhältnis. Dieses widerspreche dem Wortlaut der Regelung, der für den Ausschluß der Berechnungsfähigkeit auf die rein faktische Nutzung des Versandweges der Laborgemeinschaft, dh einer bestimmten Infrastruktur, abstelle. Die Proben der Laborgemeinschaft hätten faktisch denselben Weg wie diejenigen der Klägerin genommen; sie bestreite selbst nicht, daß der überwiegend für sie tätig gewesene Kurierdienst auch die Transporte der Laborgemeinschaft erledigt habe. Die Identität des Versandweges bliebe selbst bei Unterstellung zweier – allerdings der Regelungssystematik und der Lebenserfahrung widersprechender – rechtlich selbständiger Aufträge an den Transportunternehmer bestehen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Dezember 1999 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 8. Oktober 1997 zurückzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zu verwerfen, hilfsweise, sie zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und die Revision für unzulässig, da die Beklagte keine konkret verletzte Rechtsvorschrift aufzeige und ohne hinreichende Revisionsrügen Tatsachenfeststellungen angreife. Die Beklagte habe im Berufungsverfahren ihren (der Klägerin) unter Beweis gestellten Sachvortrag nicht bestritten, so daß das LSG auf der Basis des Sachvortrages der Klägerseite habe entscheiden können. Einen entscheidungserheblichen Beweisantrag habe die Beklagte in zweiter Instanz nicht gestellt; vielmehr sei im Schriftverkehr zwischen den Beteiligten unstreitig gewesen, daß sie (die Klägerin) alle Kosten der an sie verbrachten Untersuchungsmaterialien getragen habe. Die Revisionsbegründung lasse ferner nicht erkennen, inwiefern in der Sache Auslegungsregeln verletzt worden sein sollten, sondern kleide nur formelhaft eine abweichende Rechtsauffassung in solchen Vortrag. Das LSG habe sich ausführlich zutreffend mit Wortlaut und Stellung der Regelung im Gesamtregelungsgefüge auseinandergesetzt. Abs 2 der Präambel wende sich lediglich an die Mitglieder einer Laborgemeinschaft und schließe nur eine Kostenerstattung durch den einsendenden Arzt aus. Die Auslegung der Beklagten führe zu einem nicht lösbaren Widerspruch zwischen dem Regelungsbereich der Absätze 2 und 3. Ihre Auffassung zu Grunde gelegt, hätten die Vertragsparteien Selbstverständliches erneut in Abs 3 geregelt. In der ab 1. April 1999 geltenden Fassung der Präambel hätten die Vertragspartner ausdrücklich die von ihr (der Klägerin) gewählte Gestaltung klarstellend gebilligt und die Vorschrift gerade mit Blick auf den anhängigen Rechtsstreit neu gefaßt. Ein Mißbrauchsgedanke und eine abrechnungsschädliche „Identität der Örtlichkeit” fänden in Systematik und Wortlaut der Regelung keine Stütze. Sie (die Klägerin) würde eine Pauschalerstattung nur dann nicht beanspruchen können, soweit Abs 3 einen Abrechnungsausschluß vorsähe.
II
Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet. Weder sind dem LSG in bezug auf das angefochtene Urteil revisionsrechtlich Verfahrensfehler anzulasten noch erweist sich seine Auffassung zur Auslegung der streitigen, für die Honorierung von Versandkosten der Klägerin maßgeblichen Abrechnungsbestimmungen als unzutreffend.
Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen, die die Beklagte in den streitigen Quartalen IV/1994 bis I/1997 vorgenommen hat, war für den Primärkassenbereich § 40 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vom 28. September 1990 (DÄ 1990, A-3239) bzw § 45 Abs 1 und 2 BMV-Ä idF vom 19. Dezember 1994 (DÄ 1995, A-625) und für den Ersatzkassenbereich § 34 Abs 4 Arzt-/Ersatzkassen-Vertrag (EKV-Ä) idF vom 7. Juni 1994 (DÄ 1994, A-1967). In diesen Vorschriften ist übereinstimmend geregelt, daß die KÄV die von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig prüft und nötigenfalls richtigstellt. Die auf dieser Grundlage vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen der Honoraranforderungen der Klägerin bei der Geb-Nr 7103 BMÄ/E-GO sind rechtswidrig und verletzen diese in ihren Rechten.
Die Klägerin hatte Anspruch auf Gewährung der Pauschalerstattungen nach Nr 7103 BMÄ/E-GO. In dem streitigen Zeitraum waren danach „Pauschalerstattungen für Versandmaterial, Versandgefäße usw sowie für die Versendung bzw den Transport von Untersuchungsmaterial einschließlich der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der Laboratoriumsdiagnostik, Histologie, Zytologie bzw Zytogenetik” mit „5,00 DM je überwiesenen Untersuchungsfall” abrechnungsfähig. Ergänzend hierzu bestimmte die Präambel zum Kapitel U „Pauschalerstattungen (BMÄ und E-GO)”, dh zu den Nrn 7103 bis 7116, folgendes:
„Die Nrn 7103, 7111, 7112 können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für das Versandmaterial, die Versandgefäße usw sowie die für die Versendung bzw den Transport entstanden sind. Zusätzliche Kosten, die einem Arzt für die Versendung bzw den Transport infektiösen Materials entstehen, können durch diesen Arzt nach Nr 7116 berechnet werden.
Kosten für Versandmaterial, für die Versendung bzw den Transport des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Apparate- bzw Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig. Dies gilt auch, wenn einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt Material oder Teile davon unter Nutzung der Transportmittel, des Versandweges und/oder der Versandgefäße der Laborgemeinschaft zur Untersuchung zugeleitet werden.
Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen des Kapitels O und/oder entsprechende Leistungen des Kapitels B ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges die Pauschalerstattung nach Nr 7103 nicht berechnen. Dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebietes Auftragsleistungen aus dem Kapitel O in gleicher Weise erbringt (Allgemeine Bestimmungen A 3.)”.
Angesichts des klaren Wortlauts in Abs 1 Satz 1 der Präambel zu Nrn 7103 ff BMÄ/E-GO („gesamten Kosten … entstanden”) ist für die Entstehung des Anspruchs allerdings erforderlich, daß der erstattungsberechtigte Arzt die Versandkosten überhaupt, und zwar nicht nur teilweise, sondern in vollem Umfang, getragen hat (vgl Zwingel, MedR 1999, 315; aA Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand 1.1.1998, Kapitel U Pauschalerstattungen, Anm 1). Aus den Feststellungen des LSG ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, daß der Klägerin nicht iS der Norm in sämtlichen Fällen „die gesamten Kosten” für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für die Versendung bzw den Transport entstanden wären. Im Berufungsurteil wird hierzu ausgeführt, die Klägerin habe die Kosten für den Versand der Proben an ihr Fachlabor getragen. Im einzelnen hat das Berufungsgericht festgestellt, daß die Klägerin in den 90 % der Fälle, in denen sie das Untersuchungsmaterial durch einen von ihr beauftragten Transportunternehmer von den überweisenden Ärzten, die (auch) Mitglieder der Laborgemeinschaft sind, hat abholen lassen, Kostenträgerin gewesen ist. Ebenfalls hat sie die Kosten in den 7 % der Fälle übernommen, in denen ihr das Material auf dem Postweg übermittelt worden ist. In den restlichen 3 % der Fälle hat sie nach den vom LSG getroffenen Feststellungen das zur Untersuchung bestimmte Material durch eigene Arbeitnehmer abholen lassen, so daß diese Transporte gleichermaßen auf ihre Kosten erfolgten. An diese Feststellungen ist der Senat gemäß § 163 SGG gebunden.
Die von der Beklagten im Revisionsverfahren dagegen erhobenen Einwendungen sind nicht geeignet, diese Tatsachenfeststellungen zu erschüttern, weil es in bezug darauf an durchgreifenden Revisionsrügen fehlt. Daß – wie unter Hinweis auf § 128 Abs 1 Satz 2 SGG sinngemäß geltend gemacht wird – hinsichtlich der getroffenen Feststellungen Entscheidungsgründe iS von § 136 Abs 1 Nr 6 SGG, § 202 SGG iVm § 551 Nr 7 Zivilprozeßordnung fehlen, ist unzutreffend. Das LSG hat in seinem Urteil nämlich erkennbar den Sach- und Streitstand des Berufungsverfahrens zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung ausgewertet. Seine Anknüpfung an die von der Klägerin vorgetragenen Zahlenwerte belegt, daß es sich an den auf die richterliche Anfrage vom 22. Juli 1998 hin von der Klägerin gegebenen schriftlichen Antworten vom 10. August 1998 iVm ihrem sonstigen Vortrag (insbesondere zur Kostentragung im Schriftsatz vom 18. Februar 1998) orientiert hat.
Der weiter geäußerten Ansicht der Beklagten, das LSG habe mit diesem Vorgehen zugleich gegen § 103 SGG verstoßen, ist ebenfalls nicht zu folgen. Insoweit fehlt es schon an einer ordnungsgemäßen Verfahrensrüge iS des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG. Für sie wäre bei der geltend gemachten Verletzung des § 103 SGG ua die Darlegung erforderlich gewesen, aufgrund welcher Tatsachen sich die Vorinstanz zur weiteren Sachaufklärung hätte gedrängt fühlen müssen, welche Beweise sie hätte erheben müssen, insbesondere welche Zeugen sie zu welchen Tatsachen hätte hören müssen und zu welchen anderen als den von der Vorinstanz festgestellten Ergebnissen diese Ermittlungen geführt hätten (vgl BSG – Urteil vom 28. Juni 2000 – B 6 KA 36/98 R, mwN). Eine dermaßen substantiierte Verfahrensrüge ist nicht erhoben worden. Ungeachtet dessen ist ein Tatsachengericht nicht gehindert, allein aufgrund des Vortrages der Beteiligten zu seiner Überzeugungsbildung zu gelangen, wenn er glaubhaft ist, der Lebenserfahrung entspricht und nicht zu anderen festgestellten Tatsachen in Widerspruch steht (BSG SozR Nr 56 zu § 128 SGG, S Da 23; vgl auch BSG SozR Nr 3 zu § 103 SGG; Meyer-Ladewig, 6. Aufl 1998, § 128 RdNr 4, § 103 RdNr 7a mwN; Pawlak in Hennig, SGG, § 103 RdNrn 19, 44; Martin in Wenner/Terdenge/Martin, Grundzüge der Sozialgerichtsbarkeit, 2. Aufl 1999, RdNr 435). Im übrigen ist darauf hinzuweisen, daß die Beklagte im Berufungsverfahren die Angaben der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 10. August 1998, die allerdings nicht die Frage der Kostentragung, sondern – entsprechend der vorangegangenen richterlichen Auflage – die jeweiligen Transportpersonen betrafen, inhaltlich nicht in Zweifel gezogen hat, obwohl sie seit langem Kenntnis von den Angaben und ausreichende Gelegenheit zur Stellungnahme hatte. Sie hat erst in der mündlichen Verhandlung vom 2. Dezember 1999 pauschal den Antrag auf Vernehmung der im Schriftsatz der Klägerin benannten Zeugen gestellt, ohne zugleich deutlich zu machen, zu welchen entscheidungserheblichen Fragen die Beweisaufnahme hätte Erkenntnisse zutage fördern sollen. Daß insbesondere der Umstand der Kostentragung durch die Klägerin für den von ihr veranlaßten Versand und Transport der Laborproben bestritten wurde, läßt sich mit hinreichender Deutlichkeit weder aus dem Vortrag der Beklagten im Berufungsverfahren (insbesondere aus ihrer Berufungserwiderung vom 29. April 1998) noch aus ihrem Prozeßverhalten im Anschluß an die vom LSG veranlaßten Ermittlungen ersehen.
Auch die materiell-rechtlichen Einwendungen der Beklagten gegen das Berufungsurteil, die sich dagegen richten, daß die Klägerin „in keinem Fall den Versandweg der Laborgemeinschaft” genutzt habe, verhelfen der Revision nicht zum Erfolg. Zu Unrecht greift die Beklagte insoweit die vom LSG gewonnene Auslegung der bundesrechtlich geregelten Ausschlußtatbestände in Abs 2 und 3 der Präambel zu Nrn 7103 ff BMÄ/E-GO an. Die darin geregelten Voraussetzungen für einen Vergütungsausschluß liegen nicht vor.
Für die Auslegung der vertragsärztlichen Bewertungsmaßstäbe bzw Gebührenordnungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats in erster Linie der Wortlaut der Leistungslegenden maßgeblich (vgl zuletzt BSG SozR 3-5533 Nr 75 Nr 1 S 2; SozR 3-5533 Nr 100 Nr 1 S 4 f; SozR 3-5533 Nr 2449 Nr 1 S 3). Erweiternde Interpretationen der Leistungslegenden sind nur in engen Grenzen zulässig. Diese Zurückhaltung bei der Auslegung des EBM-Ä bzw der Vertragsgebührenordnungen beruht auf ihrem, dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen zwischen Ärzten einerseits und Krankenkassen andererseits dienenden, vertraglichen Charakter. Es ist in erster Linie Aufgabe der Bewertungsausschüsse, unklare Regelungen der Bewertungsmaßstäbe zu präzisieren. Daher kann eine systematische Interpretation lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen erfolgen (vgl BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 3; SozR aaO Nr 1460 Nr 1 S 2; vgl auch SozR aaO Nr 2145 Nr 1 S 3), um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung unklarer oder mehrdeutiger Regelungen kommt nur insoweit in Betracht, als Dokumente vorliegen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 3-5535 Nr 119 Nr 1 S 6). Die Leistungsbeschreibungen dürfen schließlich weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt werden (vgl BSG SozR 3-5535 Nr 119 Nr 1 S 15; SozR aaO Nr 1460 Nr 1 S 2; SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4). Diese vorgenannten Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, die eine kostenschätzende Bewertung einschließende Pauschalerstattungen vorsehen, wie diejenigen der Nr 7103 BMÄ/E-GO (so bereits Senatsurteil vom 25. August 1999 – B 6 KA 57/98 R = MedR 2000, 201, 202). Die Anwendung dieser Auslegungsmaßstäbe führt hier zur Zurückweisung der Revision.
Nach Abs 2 Satz 1 der Präambel zu Nrn 7103 ff BMÄ/E-GO sind diejenigen Versand- und Transportkosten nicht abrechenbar, die aufgrund von Bewegungen des Untersuchungsgutes innerhalb einer Apparate- oder Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes entstehen. Hiermit wird erkennbar dem Gesichtspunkt Rechnung getragen, daß ein Gemeinschaftslabor letztlich nur einen ausgelagerten Teil der Praxis des jeweiligen Mitgliedes der Laborgemeinschaft darstellt und diese räumliche Aufteilung nicht zusätzliche Honorarforderungen begründet (vgl Zwingel, MedR 1999, 316 und 318; Wezel/Liebold, Handkommentar BMÄ, E-GO und GOÄ, 6. Aufl, Kapitel 8 A I. 3. Allgemeine Bestimmungen, S 8 – 12, Stand: 1. Oktober 1999 ≪zur Folgeregelung≫). Wird aus diesen Gründen die Zurücklegung von Wegen notwendig, sind sie als „betriebsintern” zu werten und daher nicht vergütungsfähig. Um solche Wege handelt es sich demgegenüber beim Transport von Körpermaterial von einem Vertragsarzt zu einem externen Facharztlabor, welches Laboruntersuchungen des Speziallabors vornehmen soll, gerade nicht, weil es um allein auf Überweisung hin durchgeführte besondere Auftragsleistungen geht. Die Klägerin und die Laborgemeinschaft dürfen daher schon wegen der bei Leistungen nach Kapitel O III EBM-Ä auf qualifizierte Fachärzte beschränkten Leistungserbringung nicht als eine „rechtliche Einheit” gewertet werden, sondern bleiben unterschiedliche Rechtssubjekte. Zusammenschlüsse von Ärzten, die auf der Grundlage von § 15 Abs 3 BMV-Ä bzw § 14 Abs 2 EKV-Ä gemeinsam ein Labor für Leistungen des Allgemeinlabors nach den Abschnitten O I/O II EBM-Ä nutzen, sind Gesellschaften des bürgerlichen Rechts (vgl Zwingel, MedR 1999, 316). Daß ein Facharzt für Laboriumsmedizin zum ärztlichen Leiter oder – wie hier – fachlichen Berater bestellt wird, zieht häufig die räumliche Nähe von Gemeinschaftslabor und Fachlabor nach sich (Zwingel, aaO), ändert jedoch an der grundsätzlichen Verschiedenheit und Selbständigkeit der im Rechtsverkehr von der Laborgemeinschaft einerseits und vom Laborarzt andererseits eingegangenen rechtlichen Bindungen nichts.
Nach Abs 2 Satz 2 der Präambel sind des weiteren Versand- und Transportkosten nicht abrechenbar, wenn einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt (hier: der Klägerin) Material oder Teile davon „unter Nutzung der Transportmittel, des Versandweges und/oder der Versandgefäße der Laborgemeinschaft zur Untersuchung zugeleitet werden”. Entsprechend der Wortbedeutung müßte es sich bei den Transportmitteln um Sachmittel (wie Fahrzeuge) gehandelt haben, die im Eigentum der Laborgemeinschaft stehen oder zumindest ihrer Nutzungsbefugnis unterliegen und von ihren Mitarbeitern oder Mitgliedern für Zwecke der Gemeinschaft genutzt werden. Das LSG ist insoweit entsprechend der Darstellung der Klägerin – von der Beklagten unbeanstandet – davon ausgegangen, daß der Laborgemeinschaft zuzurechnende Transportmittel für die eigenen Transporte der Klägerin nicht verwendet worden sind. Auch „Versandgefäße der Laborgemeinschaft” sind nicht genutzt worden.
Die Klägerin hat die Versendung von Laborproben für ihre eigenen Zwecke auch nicht unter „Nutzung des Versandweges der Laborgemeinschaft” veranlaßt bzw vorgenommen. Der Begriff der Nutzung des Versandweges kann nicht schon in einem rein räumlich-geographischen Sinne verstanden werden. Denn damit ist offensichtlich nicht gemeint, daß die Erstattung schon ausscheidet, wenn eine Laborprobe regelmäßig auf derselben Straßen- und Wegeverbindung von einem Vertragsarzt zum Fachlabor gebracht wird, auf dem auch der Probentransport vom Vertragsarzt zum Gemeinschaftslabor stattfindet, etwa weil es sich um die zweckmäßigste, verkehrsmäßig günstigste Wegstrecke handelt. Ebenso ist es für den Erstattungsanspruch unschädlich, daß die Klägerin die für sie bestimmten Proben – von ihr vorfrankiert – zB auf dem regulären Postweg zugeleitet erhält und die Laborgemeinschaftsärzte Proben typischerweise ebenso mittels eigens aufgegebener Postsendungen dem Gemeinschaftslabor zuleiten. Für einen Vergütungsausschluß ist vielmehr entscheidend, ob der Laborarzt bei seinen Aktivitäten für den auf den Weg gebrachten Versand und Transport eine der Laborgemeinschaft zuzurechnende (nicht schon unter die Begriffe „Transportmittel” oder „Versandgefäß” zu subsumierende) personelle und/oder sächliche Infrastruktur („Logistik”) für seine eigenen Zwecke verwendet hat. Dieses folgt aus der erkennbaren Systematik der Präambel, eine Versandkostenerstattung in Fällen auszuschließen, in denen keine (eigenen bzw zusätzlichen) Versandkosten des Laborarztes entstanden sind (vgl Zwingel, MedR 1999, 319), und ergibt sich im übrigen – im Ergebnis entsprechend den Ausführungen des LSG – aus dem Wortsinn des Tatbestandsmerkmals „Nutzung”. Eine solche Nutzung einer fremden Transportinfrastruktur läge zB vor, wenn der Laborarzt das für ihn bestimmte Untersuchungsmaterial von denselben Hilfspersonen für den Transport herrichten ließe, welche entsprechende Arbeiten regelmäßig auch als Beschäftigte des Gemeinschaftslabors zu verrichten haben. Gleiches würde gelten, wenn ein von der Laborgemeinschaft beauftragter externer Kurierdienst zugleich planmäßig die für den Laborarzt bestimmten Transporte unentgeltlich mit zu erledigen hätte, bzw – wie vom LSG angenommen –, wenn die Transportperson ihre Dienste aufgrund eines einheitlichen, die Leistungen beider umfassenden Vertrages erbrächte. Genauso wäre es, wenn die Transportperson als Beschäftigter (§ 7 Abs 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch ≪SGB IV≫) bzw Scheinselbständiger (§ 7 Abs 4 SGB IV, eine im Kurierwesen verbreitete Erscheinungsform, vgl LSG Berlin NZS 1994, 409; BVerfG SozR 3-2400 § 7 Nr 11) in einer entgeltlichen Rechtsbeziehung zur Laborgemeinschaft stünde und auf dieser Grundlage Material für die Mitglieder der Laborgemeinschaft pflichtgemäß auch an das Fachlabor der Klägerin zu verbringen hätte; in einem solchen Fall würde es schon an einer Kostentragung durch die Klägerin fehlen. Anders verhält es sich dagegen dann, wenn beide, Laborgemeinschaft und Laborarzt, zwar regelmäßig denselben Dienstleister in Anspruch nehmen, dieser aber die von ihm angebotenen und ausgeführten Rechtsgeschäfte den mehreren Auftraggebern gegenüber im Rechtssinne selbständig betreibt und gesondert abrechnet.
Für eine die Vergütungspflicht der Beklagten ausschließende Konstellation bei der „Nutzung des Versandweges” gab es keine Anhaltspunkte; denn nach den Feststellungen des LSG erfolgten die Transporte an das Fachlabor auf Kosten der Klägerin.
Dem LSG ist auch darin zu folgen, daß bei dieser Sachlage entgegen der Auffassung des SG und der Beklagten nicht schon der Umstand zu einem Vergütungsausschluß von Pauschalerstattungen für Transportkosten führt, daß sich Gemeinschaftslabor und Facharztlabor im selben Gebäude befanden. Steht nämlich nach den Ausführungen des LSG fest, daß der Transporteur aufgrund zweier rechtlich selbständiger Verträge gegenüber zwei unterschiedlichen Rechtssubjekten tätig geworden ist, und daß die Klägerin die Kosten für die auf sie entfallenden Transportaufträge übernommen hat, sind Versandort und Bestimmungsort der Laborproben für das Entstehen des Anspruchs auf Pauschalerstattung ohne Belang. Etwas anderes würde nur gelten, wenn sich – was hier nicht der Fall war – Absende- und Bestimmungsort im selben Gebäude befänden. Die vom Transporteur geschuldeten Leistungen lassen sich bei den für Laborgemeinschaft und Fachlabor zugleich durchgeführten, rechtlich unterschiedlichen Versandaufträgen nicht entgegen dem Willen der Vertragspartner in der Weise auffächern, daß ein Transportauftrag in der Verbringung von Proben vom niedergelassenen Vertragsarzt in das Gemeinschaftslabor im Erdgeschoß des Gebäudekomplexes bestand und daß ein weiterer „Transport” mit den für die Klägerin bestimmten Proben nur von diesem Labor im Erdgeschoß zu dem im selben Anwesen gelegenen Fachlabor im 2. und 4. Obergeschoß stattfinden sollte.
Gegen einen Vergütungsausschluß im vorliegenden Fall spricht weiter, daß durch die Leistungen des Kapitels U, insbesondere die Pauschalerstattung nach Nr 7103 BMÄ/E-GO, dem Laborarzt nicht die tatsächlich entstehenden Versandkosten erstattet werden, sondern unabhängig davon, ob diese Kosten hoch oder niedrig sind, ein – letztlich auf einer Mischkalkulation und dem Gesichtspunkt der Vereinfachung beruhender – Pauschalbetrag „je überwiesenen Untersuchungsfall” gewährt wird. Dieser Betrag ist selbst dann nur einmal zu zahlen, wenn aufgrund einer Operation in einem Quartal mehrere Gewebeproben desselben Patienten aus unterschiedlichen Körperregionen zu untersuchen und zu transportieren sind (vgl BSG vom 25. August 1999 – B 6 KA 57/98 = MedR 2000, 201, 203); er fällt aber auch dann an, wenn der tatsächliche Transportaufwand in Einzelfällen nur gering ist. Zudem wäre ein Auftraggeber nicht berechtigt, dem Anspruch eines Transportunternehmers auf die volle vereinbarte Vergütung entgegenzuhalten, daß dieser mehrere Transporte unterschiedlicher Auftraggeber vom gleichen Absendeort zum gleichen bzw einem nahegelegenen Bestimmungsort gemeinsam durchgeführt hat. Dafür, daß der Klägerin vom Transporteur finanzielle Vergünstigungen für ihre Transporte mit Rücksicht auf die Paralleltransporte der Laborgemeinschaft in dem Sinne gewährt worden sind, daß sie also nicht die „gesamten” Versandkosten für ihre Laborproben getragen hat, gibt es nach den tatsächlichen Feststellungen keine Anhaltspunkte. Im übrigen ist zweifelhaft, ob mit dem Transportunternehmer vereinbarte Rabatte geeignet wären, die Pauschalerstattung des Laborarztes auszuschließen, weil dieser ohnehin nicht die tatsächlichen Kosten, sondern nur pauschal „5,00 DM je überwiesenen Untersuchungsfall” erstattet erhält; eine Regelung, nach der die Versandkosten – wenn sie unter 5,00 DM liegen – auf die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten beschränkt sind, existiert nicht. Schließlich wäre der Vergütungsausschluß bei einem Transport von Untersuchungsmaterial von einem Mitglied der Laborgemeinschaft zum Fachlabor der Klägerin nicht generell, sondern nur in den konkret zu bezeichnenden Fällen gerechtfertigt, in denen zeitgleich eine (andere) Untersuchungsprobe desselben Vertragsarztes an das Gemeinschaftslabor befördert wurde, nicht aber schon, wenn dies zB an unterschiedlichen Tagen geschah oder wenn es sich um Proben verschiedener Vertragsärzte handelte.
Dem Vergütungsanspruch der Klägerin hinsichtlich der Nr 7103 BMÄ/E-GO läßt sich schließlich auch kein Ausschlußgrund des Abs 3 Satz 1 und 2 der Präambel zu den Nrn 7103 ff entgegenhalten. Der Fall, daß (kumulativ) aus demselben Körpermaterial sowohl in der Laborgemeinschaft als auch von der Klägerin als Laborärztin Leistungen ausgeführt wurden (Probenteilung) und dabei eine „Benutzung desselben Transportweges” erfolgte (Satz 1), liegt nicht vor. Da die Klägerin Laborärztin ist, greift auch nicht der auf andere Fachärzte erweiterte Ausschlußtatbestand des Abs 3 Satz 2 ein.
Nach alledem kann die Revision der Beklagten keinen Erfolg haben. Der Grundsatz, daß die Auslegung der Gebührenbestimmungen engen Grenzen unterliegt und im Zweifel die Gesamtvertragspartner Unklarheiten zu beseitigen und Änderungen von Vorschriften vorzunehmen haben, welche als unbefriedigend empfunden werden mögen, gilt nicht nur, soweit ein Vertragsarzt die höhere Vergütung für eine bestimmte von ihm erbrachte, als nicht kostendeckend angesehene Leistung erstrebt. Er findet gleichermaßen zugunsten von Vertragsärzten Anwendung, denen eine KÄV unter Berufung auf eine vermeintlich gebotene einschränkende Auslegung von Leistungspositionen Honorare vorenthalten will. Das gewonnene Ergebnis deckt sich im wesentlichen mit der Auffassung der KÄBV in ihren von der Klägerin in Bezug genommenen Scheiben vom 13. Oktober 1998 und 30. März 1999; auch danach soll nur die kostenlose Mitbenutzung des Transportsystems einer Laborgemeinschaft durch den Laborarzt von der Vergütung nach Nr 7103 BMÄ/E-GO ausgenommen sein.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.
Fundstellen
ArztR 2001, 245 |
MedR 2001, 471 |
SGb 2001, 234 |
SozR 3-5533 Nr. 7103, Nr. 1 |
AuS 2001, 61 |