GR v. 13.12.2004: Zahnersatz / 3.2 Individuelle Prüfung

[1] Versicherte, deren monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 40 % der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreiten, haben Anspruch auf volle Kostenübernahme bei ausschließlicher Inanspruchnahme der Regelversorgungsleistungen. Die Einkommensgrenze erhöht sich für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen um 15 % und für jeden weiteren um 10 % der monatlichen Bezugsgröße.

[2] Angehörige i.S.d. § 55 Abs. 2 SGB V sind Ehegatten und Lebenspartner nach dem LPartG sowie Kinder [akt.] bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahres vollenden [vgl. SGBV§62VerfGS, Abschnitt 4.1]. Haben Kinder das 18. Lebensjahr vollendet, so sind sie nur dann zu berücksichtigen, wenn sie die Voraussetzungen nach § 10 SGB V erfüllen. Ein gemeinsamer Haushalt setzt voraus, dass mehrere Angehörige ihren ständigen Wohnsitz an der gleichen Stelle (Haus, Wohnung) begründet haben und in Wirtschaftsgemeinschaft leben. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die einschlägigen Ausführungen in der SGBV§62VerfGS in der jeweils geltenden Fassung verwiesen.

[3] Die Prüfung, ob eine unzumutbare Belastung wegen geringer Einnahmen zum Lebensunterhalt (§ 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V) vorliegt, ist grundsätzlich für jeden Versicherten getrennt durchzuführen, unabhängig davon, ob es sich um eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 SGB V handelt. Für die im Familienverbund zu berücksichtigenden Angehörigen ist unter Berücksichtigung der gesamten Einnahmen zum Lebensunterhalt des Familienverbundes eine gemeinsame Prüfung der unzumutbaren Belastung vorzunehmen. Das bedeutet, dass nicht für jeden Versicherten einer im gemeinsamen Haushalt lebenden Familie eine separate Prüfung der unzumutbaren Belastung durchgeführt werden muss.

[4] Die in § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 und 3 SGB V genannten Personen werden bei der Ermittlung der für die Belastungsgrenze maßgebenden Werte im Familienverbund mit ihren Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt sowie als Person bei der Festsetzung des Familienabschlages berücksichtigt.

[5] Bei der Prüfung, ob eine volle Kostenübernahme im Rahmen der Regelversorgung aufgrund einer unzumutbaren Belastung in Betracht kommt, ist im Allgemeinen von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Monats auszugehen, der dem Monat vorangeht, in dem der Heil- und Kostenplan zur Genehmigung vorgelegt wird. Führt die Berücksichtigung nur eines Monats zu Ergebnissen, die nicht den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen (z.B. [akt.] Teilentgeltzahlungszeitraum, stark schwankende monatliche Einkünfte), ist für die Beurteilung ein längerer Zeitraum (z.B. drei Monate) heranzuziehen. Der Anspruch auf volle Kostenübernahme besteht nur für den zu Grunde liegenden Leistungsfall.

[6] Die getroffene Entscheidung bei Vorlage eines Heil- und Kostenplans bleibt grundsätzlich verbindlich. Dies schließt jedoch nicht aus, dass bei einer wesentlichen Änderung der Einkommenssituation oder auf Antrag des Versicherten bei Vorlage der Zahnarztliquidation eine neue Entscheidung getroffen wird.

[7] Bei den in § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 und 3 SGB V genannten Personenkreisen wird unterstellt, dass sie unzumutbar belastet sind; eine Einkommensprüfung ist nicht durchzuführen. Das gilt für die in einem Heim untergebrachten Versicherten auch dann, wenn die Unterbringungskosten nur teilweise von einem Träger der Sozialhilfe oder einem Träger der Kriegsopferfürsorge aufgebracht werden. Eine Heimunterbringung in diesem Sinne liegt nur vor, wenn der Versicherte in dieser Einrichtung regelmäßig übernachtet.