Jansen, SGB VI § 15 Leistungen zur medizinischen Rehabil ... / 2.2.3 Arzneimittel

Rz. 21

Führt der Rentenversicherungsträger medizinische Leistungen zur Rehabilitation in stationärer oder ganztägig ambulanter Form durch, hat der Rentenversicherungsträger die vollständige medizinische Versorgung des Rehabilitanden sicherzustellen. Hierzu zählt auch die Versorgung des Rehabilitanden mit Arzneimitteln (§ 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI i. V. m. § 42 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX). Es ist dabei unerheblich, ob das betreffende Arzneimittel im Zusammenhang mit dem "Rehabilitationsleiden" oder wegen einer Nebenerkrankung benötigt wird.

Auch Arzneimittel, die bereits vor der medizinischen Rehabilitationsleistung verabreicht wurden und während der Rehabilitationsleistung ebenfalls eingenommen werden müssen, werden hiervon erfasst. Dieses entspricht auch dem Grundgedanken des § 4 Abs. 2 SGB IX, wonach die Versorgung während einer Rehabilitationsleistung so umfassend sein muss, dass Leistungen anderer Rehabilitationsträger (z. B. Krankenkasse) nicht mehr notwendig werden. Es ist nicht mit dem Grundgedanken des § 4 Abs. 2 SGB IX vereinbar, wenn der Versicherte aufgefordert wird, sich vor Beginn der Rehabilitationsleistung vom behandelnden Arzt zulasten der Krankenversicherung eine für die angedachte Dauer der Maßnahme ausreichende Anzahl von Arzneien verschreiben zu lassen, um diese zum Verbrauch in die Rehabilitationseinrichtung mitzubringen.

Rz. 22

Die Verpflichtung des Rentenversicherungsträgers zur Übernahme von Kosten für Arzneimittel bei interkurrenten Erkrankungen (darunter sind Erkrankungen zu verstehen, die während einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation des Rentenversicherungsträgers auftreten und einer sofortigen Behandlung bedürfen) ist nur gegeben, wenn die Behandlung mit den Mitteln der Rehabilitationsklinik erfolgen kann. Ist bei auftretenden interkurrenten Erkrankungen eine Behandlung durch die Rehabilitationseinrichtung nicht möglich (z. B. auftretende Gallenkoliken), hat eine Visitation beim Vertragsarzt und die Verordnung von notwendigen Arzneien zulasten der Krankenkasse zu erfolgen. Näheres hierzu regelt die sog. Vereinbarung zur Leistungsabgrenzung nach § 13 Abs. 4 v. 21.1.1993 (vgl. Komm. zu § 13 SGB VI).

Rz. 23

Gesondert zu sehen ist die Kostenerstattung von bestimmten teuren Medikamenten für Erkrankungen, welche zwar mit den Mitteln der Rehabilitationseinrichtung mitbehandelt, aber nicht im Wege der Anpassung der Vergütungssätze erstattet werden können. Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung vergüten den Rehabilitationseinrichtungen die für jeden Rehabilitanden (w/m/d) erbrachten Rehabilitationsleistungen regelmäßig nicht einzeln, sondern in Form einer pauschalierten Vergütung. Diese pauschale Vergütung umfasst grundsätzlich auch alle Medikamentenkosten.

Das Problem besteht darin, dass die Rehabilitationskliniken bei sehr teuren Medikamenten, die wegen einer Begleiterkrankung des Versicherten benötigt werden, mehr für die Arzneien ausgeben, als sie insgesamt mit dem Rentenversicherungsträger abrechnen können. In diesen Fällen wird eine Rehabilitationsklinik kein Interesse haben, den rehabilitationsbedürftigen Versicherten aufzunehmen. Um die auftretenden Probleme zu vermeiden, trafen die Rehabilitationseinrichtungen mit den Rentenversicherungsträgern gesonderte Vereinbarungen bzw. nachträgliche Erstattungsregelungen. Erstattet werden bei vielen Rentenversicherungsträgern nur besonders hohe Medikamentenbezugskosten (inkl. Umsatzsteuer), die der Rehabilitationseinrichtung tatsächlich durch den Verbrauch von Medikamenten für den jeweiligen Rehabilitanden entstanden sind. Bei der Beschaffung der Medikamente wird davon ausgegangen, dass die Rehabilitationseinrichtungen die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit beachten. In der Praxis gibt es eine sog. 500,00-EUR-Regelung. Sofern die hohen Medikamentenkosten in einem Zeitraum von bis zu 4 Wochen 500,00 EUR übersteigen, wird der nachgewiesene, übersteigende Betrag rückwirkend erstattet. Der Rentenversicherungsträger benötigt hierfür von der Rehabilitationseinrichtung für jeden einzelnen Rehabilitanden eine gesonderte Medikamentenrechnung der Lieferapotheke.