Rz. 21
Grundsätzlich hat der Rehabilitand eine Zuzahlung in Höhe von 10,00 EUR für jeden Tag der Rehabilitationsleistung an den Rentenversicherungsträger zu zahlen – längstens jedoch für 42 Kalendertage (vgl. Rz. 18 ff.). Dabei sind nach § 3 Satz 3 der Zuzahlungsrichtlinie (Rz. 43) der Aufnahme- und Entlassungstag als insgesamt ein Tag zu sehen.
Von der (längstens) 42-tägigen Zuzahlungsdauer gibt es eine Ausnahme: Nach § 32 Abs. 1 Satz 2 hat der Versicherte lediglich eine Zuzahlung für längstens 14 Tage zu leisten, wenn sich seine stationäre Rehabilitationsleistung aus medizinischen Gründen unmittelbar an die stationäre Krankenhausbehandlung anschließt (Anschlussrehabilitation, umgangssprachlich auch AHB – Anschlussheilbehandlung – genannt).
Rz. 22
Zeiten der Zuzahlung aufgrund vorhergegangener Krankenhaus- und Rehabilitationszeiten werden auf die 14 Tage angerechnet; wurden innerhalb eines Kalenderjahres mehrere Leistungen erbracht, sind alle Tage der in diesem Kalenderjahr geleisteten Zuzahlungen zu berücksichtigen und gegenseitig anzurechnen – und zwar ohne Rücksicht darauf, ob die Zuzahlungen an den Rentenversicherungsträger oder an die Krankenkasse gezahlt wurden (§ 32 Abs. 1 Satz 3 SGB VI sowie § 3 der Zuzahlungsrichtlinie, Text: Rz. 43). Anzurechnen sind damit die Zuzahlungen wegen einer bereits erfolgten
- stationären Krankenhausbehandlung (vgl. § 39 Abs. 4 SGB V) oder
- ambulanten oder stationären medizinischen Rehabilitationsleistung zulasten der Krankenversicherung (z. B. § 40 Abs. 5 und 6 SGB V; hier ist gemäß § 40 Abs. 4 SGB V auch bei ambulanten Rehabilitationsleistungen eine Zuzahlung zu leisten) sowie
- stationären medizinische Rehabilitationsleistungen zulasten der gesetzlichen Rentenversicherung nach § 15 und/oder § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI)
(vgl. § 32 Abs. 1 Satz 3 und § 3 der unter Rz. 43 aufgeführten Zuzahlungsrichtlinie).
Dabei gibt es noch eine Besonderheit zu beachten: Bei einer Anschlussrehabilitation sind die vorhergehenden Zeiten eines Krankenhausaufenthaltes auf die Zuzahlungspflicht von 14 Tagen auch anzurechnen, wenn der Rehabilitand wegen des Erreichens der Belastungsgrenze nach § 62 Abs. 1 SGB V oder wegen einer an die Krankenkasse geleisteten Zuzahlung in Höhe des Betrages nach § 62 Abs. 1 SGB V von der Zuzahlung für den Krankenhausaufenthalt befreit war (Schreiben des Direktoriums der Deutschen Rentenversicherung v. 5.9.2006). Das gilt auch für die Versicherten, die wegen einer (Zuzahlungs-)Vorauszahlung zu Beginn des Kalenderjahres an ihre Krankenkasse bereits für tatsächlich in Anspruch genommene Krankenhausaufenthalte von der Zuzahlung befreit waren (Sitzung der AGDR 2/2006, hier: TOP 7).
War der Rehabilitand von seiner Krankenkasse von der Zuzahlung befreit, führt dieses nicht automatisch zu einer Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Rentenversicherung.
Rz. 23
Bei einer Anschlussrehabilitation i. S. d. § 32 Abs. 1 Satz 2 werden Zuzahlungstage aus Anlass einer Krankenhausbehandlung auch angerechnet, wenn zwischen beiden Maßnahmen ein Jahreswechsel liegt. Voraussetzung ist, dass zwischen der Krankenhausbehandlung und der Rehabilitationsleistung ein innerer medizinischer Zusammenhang besteht, also die Rehabilitationsleistung die Krankenhausbehandlung sinnvoll ergänzt. Ist dieses nicht offensichtlich, ist dieser Zusammenhang beim Krankenhaus oder bei der Rehabilitationseinrichtung zu erfragen.
Ist die Höchst-Zuzahlungsdauer bereits abgelaufen, tritt bei ununterbrochener Rehabilitationsleistung i. S. v. § 32 Abs. 1 Satz 2 eine neue Zahlungspflicht auch dann nicht ein, wenn ein neues Kalenderjahr beginnt. Begründet wird dies mit der Einheit des Leistungsfalls. Ein Jahreswechsel löst also innerhalb einer länger andauernden, ununterbrochenen Rehabilitationsleistung zu Beginn eines neuen Kalenderjahres keine neue Zuzahlungsverpflichtung aus (§ 32 SGB VI i. V. m. § 40 Abs. 5 und 6 SGB V und dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zum GMG v. 26.11.2003, Punkt 1 zu § 39 Abs. 4 SGB V). Der einheitliche Leistungsfall i. S. d. Zuzahlungsregelung beginnt damit bei Anschlussrehabilitationen mit der stationären Krankenhausbehandlung (Gemeinsames Rundschreiben, a. a. O., Punkt 2.2 Abs. 3 zu § 40 Abs. 5, 6 und 7 SGB V).
Sofern nach erfolgtem Jahreswechsel die Höchst-Zuzahlungsdauer noch nicht erschöpft ist, ist die noch fehlende Zeit im neuen Kalenderjahr bis zur Erreichung der im einheitlichen Leistungsfall geltenden Höchst-Zuzahlungsdauer anzuhängen.
Wird dann später im neuen Kalenderjahr erneut eine Rehabilitationsleistung i. S. v. § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI erforderlich, ist nur die während desselben Kalenderjahres bereits entrichtete Zuzahlung anzurechnen.
Die Beweispflicht für die Entrichtung der Zuzahlung obliegt im Zweifelsfall dem Rehabilitanden.
Rz. 24
Wird ein Versicherter vom Krankenhaus direkt in eine Rehabilitationseinrichtung zur vollstationären medizinischen Rehabilitation verlegt, muss er für diesen Tag die Zuzahlung nur einmal leisten. Die Zuzahlung für den Ver...