0 Rechtsentwicklung
Rz. 1
§ 24e trat aufgrund des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungsgesetz – PNG) v. 23.10.2012 an dem Tag nach der Verkündigung im Bundesgesetzblatt (BGBl. I S. 2246) am 30.10.2012 in Kraft. Die Vorschrift ist seitdem textlich unverändert.
1 Allgemeines
Rz. 2
Weil Schwangerschaft und Entbindung keine regelwidrigen Körper- oder Geisteszustände sind, können die Vorschriften zur Krankenbehandlung (§§ 27 ff.) nicht angewandt werden (vgl. BSG, Urteil v. 28.4.1967, 3 RK 12/65). Deshalb bedurfte es einer speziellen Vorschrift, in denen die Ansprüche auf Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Entbindung geregelt sind. § 24e regelt seit dem 30.10.2012 eigenständig diese Ansprüche.
Der Anspruch auf die Versorgung ohne jegliche Zuzahlung der Versicherten und ohne Berücksichtigung von Hilfsmittel-Festbeträgen besteht nur wegen Schwangerschaftsbeschwerden und im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Entbindungsvorgang. Bei allen anderen Fallgestaltungen gelten hinsichtlich der Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel die bei Krankheit geltenden Vorschriften der Krankenbehandlung (§ 27 i. V. m. §§ 31 bis 33) entsprechend (Satz 2).
2 Rechtspraxis
2.1 Allgemeines
Rz. 3
Aus dem unter Rz. 2 aufgeführten Grund bedurfte es einer extra Anspruchsgrundlage, damit die Kosten für
- Arzneimittel (vgl. Rz. 4),
- Verbandmittel (vgl. Rz. 5),
- Heilmittel (vgl. Rz. 6) sowie
- Hilfsmittel (vgl. Rz. 7),
die wegen der gesundheitlichen Folgen einer Schwangerschaft oder wegen der Entbindung notwendig sind, von der Krankenkasse zu übernehmen sind. Damit haben Versicherte entsprechend dem Wortlaut des §24e bei der Notwendigkeit der entsprechenden Mittel – vorbehaltlich der unter Rz. 9 ff. aufgeführten Besonderheiten – die gleichen Leistungsansprüche und Zuzahlungsverpflichtungen wie bei Krankheit. Auch die bei der Abgabe der Mittel ggf. zu beachtenden Festbetragsregelungen gelten vorbehaltlich der unter Rz. 9 ff. aufgeführten Ausnahme (Satz 2). Der Anspruch auf die entsprechenden Mittel i. S. d. § 24e Satz 1 erstreckt sich – anders wie bei der Zuzahlungsbefreiung bzw. Nichtanwendung der Festbetragsregelung i. S. d. Satzes 2 – nicht nur auf Schwangerschaftsbeschwerden (vgl. Rz. 9 ff.) und den eigentlichen Entbindungsvorgang, sondern darüber hinaus auf alle gesundheitliche Störungen, die über das Maß von Schwangerschaftsbeschwerden hinausgehen, aber im Zusammenhang mit der Schwangerschaft/Entbindung stehen.
Aufgrund der grundsätzlichen Gleichschaltung der Ansprüche wie bei Krankheit sind die wegen der Schwangerschaft oder Entbindung benötigten Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel durch einen Arzt zu verordnen. Im Rahmen der Geburtshilfe (Entbindung) dürfen darüber hinaus Hebammen spezielle verschreibungspflichtige Substanzen ohne ärztliche Verschreibung zwecks Anwendung bei der Versicherten abgeben. Das Wort "abgeben" bedeutet, dass die Hebamme der Versicherten ein Arzneimittel im Rahmen der Therapie selbst verabreichen kann, es aber der Versicherten nicht übergeben darf. Als Arzneimittel gelten
- betäubungsfreie krampflösende oder schmerzstillende Arzneimittel, die zum Einsatz in der Eröffnungsperiode des Geburtsvorganges angezeigt sind,
- Mittel zur Blutstillung bei bedrohlichen Blutungen in der Nachgeburtsperiode, falls der ärztliche Beistand oder die Einweisung in ein Krankenhaus nicht rechtzeitig möglich sind,
- Lokalanästhetika im Falle einer Dammnaht,
- wehenhemmende Mittel zur Überbrückung einer Notfallsituation bis zur Einweisung in ein Krankenhaus
(vgl. § 48 Abs. 3 Satz 2 AMG; vgl. auch z. B. Berufsordnung für Hebammen und Entbindungspfleger – Landesrecht NRW – HebBO NRW).
Ferner darf die Krankenkasse aufgrund der oben erwähnten Gleichschaltung keine Kosten für Hilfsmittel übernehmen, die von § 34 i. V. m. der "Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung" erfasst werden.
Rz. 3a
Erfolgt die Entbindung in stationärer Form (z. B. in einem Krankenhaus), werden die notwendigen Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel nicht nach § 24e, sondern nach § 24f als stationäre Entbindung abgerechnet – und zwar im Rahmen der vereinbarten Vergütungspauschalen (DRG).
2.2 Begriffsbestimmung: Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel
Rz. 4
Der Begriff des Arzneimittels wird unterschiedlich definiert. Danach sind Arzneimittel sächliche Mittel, die auf den Organismus überwiegend von innen wirken. Sie sind deshalb einzunehmen, einzuführen oder – damit sie von innen auf den Organismus wirken – auf der Haut aufzutragen (BSG, Urteil v. 16.7.1968, 9 RV 1070/65). Eine weitere Definition enthält § 2 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz -AMG, Rz. 15).
Rz. 5
Im Gegensatz zu Arzneimitteln handelt es sich bei Verbandmitteln um Medizinprodukte. Verbandmittel bilden eine eigenständige Untergruppe der Medizinprodukte und sind keine Hilfsmittel.
Der Begriff Verbandmittel ist weder im SGB V noch im Medizinproduktegesetz (MPG) definiert. Nach einem Urteil des BSG v. 28.9.2006 (B 3 KR 28/05 R) wer...