Sommer, SGB XI § 35 Erlöschen der Leistungsansprüche

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 33 trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.4.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) ist die Vorschrift um einen Satz 2 mit Wirkung zum 1.5.2011 erweitert worden.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind weit überwiegend abhängig von dem Bestehen einer Mitgliedschaft. Bei Betrachtung des Leistungskataloges des § 28 Abs. 1 finden sich nur in den auf § 44 und § 44a hinweisenden Nr. 10 und 11 und in der auf § 45 hinweisenden Nr. 12 Ausnahmen, wobei § 28 Nr. 10 und Nr. 11 i. V. m. § 44 bzw. § 44a zumindest noch indirekt an eine Mitgliedschaft anknüpfen, indem sie die Pflege eines Mitglieds unterstellen.

2 Rechtspraxis

Rz. 1b

Mit dem Ende der Mitgliedschaft erlischt dem Grunde nach auch der Leistungsanspruch. Wann die Mitgliedschaft endet, bestimmt § 49 Abs. 1 Satz 2. Nach Maßgabe dieser Vorschrift ist dies mit dem Tod des Mitglieds der Fall oder mit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen des § 20 oder des § 21 entfallen, sofern nicht das Recht zur Weiterversicherung nach § 26 ausgeübt wird.

Rz. 2

Im Falle des Todes des Mitglieds wird der beschriebene Grundsatz indessen durchbrochen. Durch das Vierte SGB XI-ÄndG v. 21.7.1999 (BGBl. I S. 1656) ist § 37 Abs. 2 dahin geändert worden, dass Pflegegeld bis zum Ende des Kalendermonats gezahlt wird, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist.

Ein nachgehender Versicherungsschutz für Pflegebedürftige, die als Angehörige beitragsfrei mitversichert waren, ist wiederum nicht vorgesehen. Hierfür besteht auch kein Bedürfnis, denn bei Eintritt des Todes setzt für die Angehörigen jedenfalls die Möglichkeit der Weiterversicherung nach § 26 Abs. 1 Satz 2 ein.

Rz. 3

Der Umstand, dass das SGB XI eine Vielzahl von Vorschriften kennt, in denen Leistungsansprüche nach Monaten beziffert werden (vgl. § 36 Abs. 3, § 37 Abs. 1, § 41 Abs. 2, § 43 Abs. 2, § 43a Satz 2), begründet keine weiteren Ausnahmen. Allein der monatlichen Berechnungsweise ist nicht zu entnehmen, dass Leistungsansprüche bis zum Ablauf des Monats, in welchem die Mitgliedschaft geendet hat, erfüllt werden sollen. Ausdrücklich klargestellt hat der Gesetzgeber dies indessen für die Leistung des Pflegegeldes mittels § 37 Abs. 2 Satz 1 und für den Bereich der stationären Pflege zumindest inzidenter durch § 87a Abs. 1 Satz 1.

Das Äquivalent zu dieser für den leistungsrechtlichen Bereich bestehenden Rechtslage findet sich für die beitragsrechtliche Seite in § 54 Abs. 2 Satz 2, wonach die Beiträge dem Grundsatz nach für jeden Kalendertag der Mitgliedschaft zu zahlen sind.

Rz. 4

Eine dem für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden § 19 Abs. 2 SGB V entsprechende Vorschrift, wonach bei Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger für den Zeitraum bis zu einem Monat Anspruch auf Leistungen besteht, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird, kennt das Recht der Pflegeversicherung nicht.

Rz. 5

Satz 2 verweist auf § 19 Abs. 1a SGB V. Nach Satz 1 dieser Vorschrift gelten die von einer durch Schließung oder Insolvenz untergegangenen Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidungen mit Wirkung für die aufnehmende Kasse fort.

Der Verweis korrespondiert mit der Entscheidung des BSG v. 13.5.2004 (B 3 P 3/03 R, SozR 4-3300 § 37 Nr. 2), wonach bei bloßem Wechsel der Pflegekasse die Leistungen nicht ohne weiteres weiter erbracht werden, sondern ein neuer Leistungsantrag gestellt werden muss (vgl. auch BSG, Urteil v. 24.10.2008, B 3 P 23/08 P).