Vollversicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung

Zusammenfassung

Überblick

Deutschland hat ein mehrgliedriges Krankenversicherungssystem. Die meisten Bürger sind Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV). Zudem gibt es die freie Heilfürsorge – unter anderem für bestimmte Beamtengruppen – sowie Leistungen für Asylbewerber.

In der PKV wird zwischen Voll- und Zusatzversicherungen unterschieden. Die private Vollversicherung ersetzt den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz. Die privaten Tarife müssen zwar ähnlich wie in der GKV die Kosten für ambulante und stationäre Heilbehandlungen übernehmen, doch nicht mit der GKV übereinstimmen. Der Privatvertrag kann somit weniger oder mehr an Leistungen beinhalten, als in der GKV vorgesehen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Im SGB V sind die Leistungen der GKV beschrieben. Bestimmte Regelungen im SGB V betreffen auch die PKV. Zudem ist für die PKV das Versicherungsvertragsgesetz maßgeblich.

1 Versicherter Personenkreis im Vollversicherungsschutz

In der PKV werden alle Personen versichert, die nicht gesetzlich krankenversichert sind oder Leistungen der freien Heilfürsorge bzw. für Asylbewerber erhalten. Bei der Entscheidung für die PKV handelt es sich grundsätzlich um einen freiwilligen Entschluss des Versicherungsnehmers.

Allgemeine Versicherungspflicht

Seit dem 1.1.2009 besteht in Deutschland die Pflicht zur Krankenversicherung^[1] und bisher nicht Versicherte müssen dieser Verpflichtung nachkommen. Wer zuletzt privat und danach nicht versichert war, muss einen neuen privaten Versicherungsvertrag abschließen. Dabei kann der Versicherungsnehmer einen regulären Tarif wählen.

Hinweis

Ambulante und stationäre Behandlungen müssen versichert sein

Die Pflicht zur Krankenversicherung gilt allerdings nur für ambulante und stationäre Behandlungen, jedoch nicht für Zahnbehandlungen und -ersatz sowie für Krankentagegeld.

Zudem bieten die PKV-Unternehmen einen Basistarif an, dessen Leistungen mit denen der gesetzlichen Krankenkassen vergleichbar sind. Für diesen Tarif besteht Aufnahmezwang; kein berechtigter Antragsteller darf abgewiesen werden.

[1]

S. Versicherungspflicht (Krankenversicherung).

2 Private Krankenversicherung für Arbeitnehmer

2.1 Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze

Ein Arbeitnehmer kann sich privat krankenversichern, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) des laufenden und des kommenden Jahres übersteigt. Sind diese Bedingungen erfüllt, wird aus der Pflichtmitgliedschaft in der GKV eine freiwillige Mitgliedschaft. Darüber muss die GKV den Arbeitnehmer schriftlich informieren.

Nach Erhalt der Mitteilung von der GKV kann innerhalb von 2 Wochen der Wechsel in die PKV erfolgen. Möchten Arbeitnehmer erst nach Ablauf der 2 Wochen einen PKV-Vertrag abschließen, müssen sie die 2-monatige Kündigungsfrist bei der GKV berücksichtigen.

2.2 Sonderregelung Stichtag 31.12.2002

Eine Sonderregelung gilt für Arbeitnehmer, die am 31.12.2002

• wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2002 (40.500 EUR) versicherungsfrei und
• bei einer privaten Krankenversicherung in einer substitutiven Krankenversicherung versichert

waren. Für diesen Personenkreis gilt die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze.^[1]

[1]

S. Jahresarbeitsentgeltgrenze: Anwendung der besonderen JAEG.

2.3 Verbleib in der PKV durch Befreiung von der Versicherungspflicht

Auf Wunsch ist die Weiterführung der privaten Krankenversicherung auch dann zulässig, wenn das Erwerbseinkommen unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze sinkt. Soweit bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, ist die Befreiung von der Versicherungspflicht und somit der Verbleib in der PKV zulässig. Der Befreiungsantrag kann nicht widerrufen werden.

Arbeitnehmer, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, können auch bei Eintritt von Versicherungspflicht nicht mehr in die GKV zurückkehren. Sie bleiben privat krankenversichert.^[1]

Ausnahme: Eine Rückkehr in die GKV ist für über 55-jährige Privatversicherte dann möglich, wenn sie – etwa nach Aufgabe der Selbstständigkeit – kein eigenes Einkommen von mehr als 505 EUR (2023: 485 EUR) monatlich haben. In diesem Fall können sie unter Umständen über den gesetzlich versicherten Ehe- oder eingetragenen Lebenspartner beitragsfrei in der GKV familienversichert^[2] werden.

[1] § 6 Abs. 3a SGB V.

[2]

S. Familienversicherung.

3 Selbstständige und Beamte

Selbstständige können sich – unabhängig vom Einkommen – entweder freiwillig gesetzlich^[1] oder privat krankenversichern.

Eine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung schließt sich an eine Pflichtversicherung an, wenn diese beendet wurde und der Versicherte nicht innerhalb von 2 Wochen nach Information durch die Krankenkasse einen neuen Versicherungsschutz nachgewiesen hat.^[2] Die Beitragsberechnung für die Selbstständigen erfolgt – im Unterschied zu der von Pflichtversicherten – nicht nur aus deren Arbeitseinkommen. Vielmehr wird die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit berücksichtigt. Die Beiträge werden bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze berechnet, wobei die Einkommenssituation der freiwillig Versicherten von den Krankenkassen in der Regel jährlich überprüft wird.

Selbstständige, die freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Kasse sind, können jederzeit in die PKV wechseln. Zu beachten ist lediglich eine 2-...