TOP 1 § 43 Abs. 2 SGB V – Sozialmedizinische Nachsorge
hier: Abrechnung von Leistungen
Sachstand:
Der Bundesverband Bunter Kreis hat sich zum Thema Abrechnung von Leistungen der sozialmedizinischen Nachsorge, die vor der Genehmigung der Krankenkasse erbracht werden, an den GKV-Spitzenverband gewandt (Anlage). Wie in der "Bestimmung zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V" festgelegt, erfolgt die Erstverordnung der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen im Regelfall durch den behandelnden Arzt des Krankenhauses oder der Rehabilitationseinrichtung bereits während der stationären Krankenhausbehandlung/Rehabilitationsleistung – in der Regel frühestens fünf Arbeitstage vor der geplanten Entlassung. Laut Bundesverband Bunter Kreis werden die Nachsorgeeinrichtungen nach der Verordnung von dem Krankenhaus/der Rehabilitationseinrichtung über die angezeigte Nachsorgemaßnahme informiert, damit möglichst zeitnah die Nachsorge beginnen kann. Der Zeitraum ab der Verordnung und Beantragung bis zum Vorliegen des Leistungsbescheids der Krankenkasse kann nach den Aussagen des Bundesverbandes Bunter Kreis bis zu mehrere Tage betragen. Eine Leistungserbringung hat nach Kapitel 5 "Verordnung" der o.g. Bestimmung unverzüglich nach ergangener Bewilligung zu erfolgen. In Abstimmung mit den Erziehungsberechtigten findet jedoch in der Praxis teilweise im Vorfeld einer Bewilligung bereits ein erstes Anamnese-/Analysegespräch statt.
Der Bundesverband Bunter Kreis bittet daher den GKV-Spitzenverband um Klärung, dass bei einer Bewilligung einer sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahme bereits für erbrachte Leistungen nach dem Zeitpunkt der Verordnung ein Vergütungsanspruch besteht.
Besprechungsergebnis:
Die Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmer vertreten einvernehmlich die Auffassung, dass bei sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen, die eine Antragsleistung darstellen, eine Leistungsinanspruchnahme grundsätzlich erst ab dem Zeitpunkt möglich ist, zu dem eine Leistungsentscheidung der Krankenkasse vorliegt. Ungeachtet dessen bestehen unter den Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmern jedoch keine Bedenken, wenn die Krankenkassen im begründeten Einzelfall, in dem die Erforderlichkeit einer unmittelbaren Aufnahme der Leistungserbringung dargelegt wird, einer vorzeitigen Inanspruchnahme der Leistungen frühestens ab dem Zeitpunkt der Verordnung zustimmen.
Anlage
TOP 2 § 39 Abs. 1a SGB V – Veranlassung von Fahrten zur Anschluss-Rehabilitation im Rahmen des Entlassmanagements
hier: Erforderlichkeit der Verordnung einer Krankenbeförderung
Sachstand:
Im Rahmen der Beratungen zum "Rahmenvertrag Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V" hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) angeregt, für die Veranlassung eines Krankentransports zur nahtlosen Verlegung von Krankenhauspatientinnen oder -patienten in die Anschlussrehabilitation die Anwendung des Musters 4 – Verordnung einer Krankenbeförderung oder alternativ eine Transportbescheinigung zu vereinbaren. Hintergrund sei, dass in der aktuellen Praxis zum Teil Krankenhäuser eine Verordnung über Muster 4 vornehmen, da einige Transportunternehmen ohne eine solche Grundlage nicht bereit sind, die Fahrten durchzuführen. Zudem würden auch einige Krankenkassen im Rahmen der Abrechnungen die Vorlage des Musters 4 im Original fordern, da nur so eine Abrechnung der entstehenden Kosten möglich sei. Hinweise, inwieweit die aufgezeigten Sachverhalte regelhaft gegeben sind, wurden durch die DKG nicht gegeben.
Unter den Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmern wird ein Austausch zum Sachverhalt angeregt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass im Rahmen des Entlassmanagements die Regelungen zur Verordnung bestimmter Leistungen für die Anschlussversorgung entsprechend den Richtlinien des G-BA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V anzuwenden sind; die Krankentransport-Richtlinie (KrTrR) sieht in § 2 Abs. 4 explizit vor, dass für Fahrten zu ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen keine Verordnung auszustellen, sondern die Patientin oder der Patient zur Klärung der An- und Abreise direkt an ihre oder seine Krankenkasse zu verweisen ist. Von daher ist die Verwendung des für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung vereinbarten Musters 4 für Fahrten zu ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen nicht zulässig. Nach § 7 Abs. 3 des "Rahmenvertrages über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a Satz 10 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement)" ist hingegen für die Beantragung von Anschlussrehabilitation der bundeseinheitliche "Ärztliche Befundbericht - Anlage zum Antrag auf Anschlussrehabilitation" nach Anlage 3b des Rahmenvertrages zu verwenden. Darin sind u.a. Angaben zum aus medizinischer Sicht voraussichtlich erforderlichen Verkehrsmittel für die Fahrt zur Anschlussrehabilitation zu tätigen.
Besprechungsergebnis:
Die Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmer vertreten einvernehmlich die Auffassung, dass das Muster 4 bei der Beförderung in die Anschlussrehabilitation keine Anwendung finden kann....