BE v. 16.12.2004: Leistungsrecht

TOP 1 Regelentgelt für Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung

Sachstand:

Nach § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V gilt als Regelentgelt für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebend war. Durch den Entwurf eines Gesetzes zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht (Verwaltungsvereinfachungsgesetz; Bundesrats-Drucksache 676/04) sollen in § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V nach dem Wort "Beitragsbemessung" die Worte "aus Arbeitseinkommen" eingefügt werden. Diese Änderung soll bewirken, dass die Krankengeldberechnung der freiwillig versicherten Selbständigen nur auf der Basis des auf Arbeitseinkommen beruhenden Beitragsbemessungsentgelts erfolgt (vgl. Begründung zu Artikel 4 Nr. 2 des Verwaltungsvereinfachungsgesetzes); sie bildet das BSG-Urteil vom 30.03.2004 – B1 KR 31/02 R – (USK 2004-9) im SGB V nach (siehe auch Punkt 1 der Niederschrift über die Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht am 11./12.10.2004). Die Änderung des § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V soll am Tage nach der Verkündung des Verwaltungsvereinfachungsgesetzes in Kraft treten; die abschließende Beratung im Bundesrat ist für den 18.02.2005 vorgesehen.

Das Krankengeld der nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V versicherten Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung wird ebenfalls auf Basis des § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V berechnet. Diese Personen erzielen jedoch kein Arbeitseinkommen, so dass ihr Krankengeld nicht nach § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V n. F. bemessen werden kann.

Es ist über die künftige Krankengeldberechnung der § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V versicherten Personen zu beraten.

Besprechungsergebnis:

Es ist nicht erkennbar, dass der Gesetzgeber mit der vorgesehenen Ergänzung des § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V die Berechnungsgrundlage des Krankengeldes für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V versicherten Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung verändern wollte. Für diesen Personenkreis gilt daher auch nach dem In-Kraft-Treten des Verwaltungsvereinfachungsgesetzes als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebend war.

Beispiel (kalendertägliche Werte)

Regelentgelt für Übergangsgeldberechnung	80,00 EUR
Beitragsbemessungsgrundlage (§ 235 Abs. 1 SGB V)	64,00 EUR
Regelentgelt für Krankengeldberechnung	64,00 EUR
Bruttokrankengeld	44,80 EUR

TOP 2 Gemeinsames Rundschreiben "Empfängnisverhütung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch"

hier:

1. Bewertung des InEK-Vorschlages zur Umstellung der Vergütung des stationären Schwangerschaftsabbruchs auf eine Pauschale

2. Verabschiedung des Rundschreibens

Sachstand:

1. Zuletzt ist anlässlich der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht am 11./12. Oktober 2004 über die Vergütung beim stationären Schwangerschaftsabbruch beraten worden. Die zunächst vorgeschlagene Berücksichtigung von Zuschlägen (Zusatzentgelte nach § 7 KHEntgG) wurde auf Grund des noch zu bewertenden Schreibens des InEK vom 1. Oktober 2004 zurückgestellt. Über beides ist zu beraten.
2. Die Spitzenverbände der Krankenkassen wurden mit Email vom 19. November 2004 über das überarbeitete Rundschreiben in Kenntnis gesetzt. Die eingefügten Änderungen sind ebenfalls zu beraten.

Besprechungsergebnis:

1. Dem Vorschlag des InEK für einen bundeseinheitlichen Finanzierungsanteil der Länder nach § 24 b Abs. 4 SGB V kann zumindest solange nicht gefolgt werden, wie es keine einheitlichen Basisfallwerte für die die Schwangerschaftsabbrüche betreffenden DRG-Fallpauschalen gibt. Im Übrigen lässt der vom InEK ermittelte Betrag die zur Zeit für die in Frage kommenden Krankenhäuser regelmäßig geltenden höheren Basisfallwerte außer Acht. Die Spitzenverbände der Krankenkassen halten deshalb an der im Gemeinsamen Rundschreiben beschriebenen Ermittlung des Länderanteils fest. Die Bundesknappschaft wird das BMGS und BMFSFJ sowie die Bundesländer und das InEK entsprechend informieren.
2. Das Rundschreiben wird in der beigefügten Fassung verabschiedet (siehe Anlage).

Anlage

Anmerkung

Die Bundesknappschaft hat zwischenzeitlich mit Schreiben vom 10. Februar 2005 das BMGS, das BMFSFJ, die Bundesländer sowie das InEK entsprechend informiert (siehe Anlage [Anlage hier nicht abgebildet. Anmerkung der Redaktion.]).

TOP 3 Befreiung von Zuzahlungen nach § 62 SGB V;

hier: Erstattungen bei Kassenwechsel im lfd. Kalenderjahr

Sachstand:

Bei unterschiedlicher Kassenzugehörigkeit innerhalb einer Familie ermittelt die zuständige Krankenkasse die Grundlagen für die Ermittlung der Belastungsgrenze sowie die Höhe der insgesamt zu berücksichtigenden Zuzahlungen mit Wirkung für die "anderen" erstattungspflichtigen Krankenkassen und erstattet den auf ihren Versicherten entfallenden Zuzahlungsbetrag (vgl. Anlage 1).

Praxis-Beispiel

Versicherter Krankenkasse A, Ehefrau Krankenkasse B, ab 01.12.2004 aufgrund Kassenwechsels ebenfalls Krankenkasse A. Der Antrag auf Feststellung der Belastungsgrenze für das Jahr 2004 wird am 01.07.2004 vom Ehemann bei der Krankenkasse A gestellt.

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