hier: Überarbeitung der gemeinsamen Erläuterungen der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 16. Dezember 2003 zu der ersten gemeinsamen Empfehlung zur Umsetzung der Leistungserbringung nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V vom 13. November 2003
Sachstand:
Nach § 264 Abs. 2 SGB V wird die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des SGB XII, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII, die nicht versichert sind, von der Krankenkasse übernommen, wenn sie voraussichtlich mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen. Hiervon ausgenommen sind Personen, die ausschließlich Leistungen nach § 11 Abs. 5 Satz 3 und § 33 SGB XII beziehen sowie für die in § 24 SGB XII genannten Personen. Das Nähere zur Umsetzung, insbesondere zur Wahl der Krankenkasse, zur Ausgabe und zum Einzug der Krankenversichertenkarte, zum Meldeverfahren, zur Berücksichtigung bei der Bemessung der Vergütung im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung und zur Erstattung der den Krankenkassen durch die Übernahme der Krankenbehandlung nach § 264 Abs. 2 bis 6 SGB V entstehenden Aufwendungen einschließlich der Verwaltungskosten ist in § 264 Abs. 3 bis 7 SGB V geregelt.
Aufgrund einer Vielzahl von klärungsbedürftigen Auslegungsfragen im Zusammenhang mit der durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVModernisierungsgesetz – GMG) vom 14. November 2003 (BGBl I S. 2190 ff. vom 19. November 2003) zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Regelung des § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V hatten die kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Spitzenverbände der Krankenkassen seinerzeit die erste gemeinsame Empfehlung zur Umsetzung der Leistungserbringung nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V vom 13. November 2003 verabschiedet. Durch die bestehenden unterschiedlichen Rechtsauffassungen, u. a. zur Rechtsnatur der Leistungserbringung (auftragsweise Leistungserbringung auf der einen und eigenständiger Leistungsanspruch auf der anderen Seite) bzw. zu den Pflichten der Träger der Sozialhilfe, waren seinerzeit jedoch keine weitergehenden gemeinsamen Empfehlungen mit den kommunalen Spitzenverbänden und der Bundessarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe möglich. Um zumindest für die Krankenkassen eine einheitliche Rechtsauslegung zu gewährleisten, gaben die Spitzenverbände der Krankenkassen weitergehende Umsetzungsempfehlungen in Form der gemeinsamen Erläuterungen vom 16. Dezember 2003 zu der ersten gemeinsamen Empfehlung zur Umsetzung der Leistungserbringung nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V vom 13. November 2003 heraus.
Aufgrund gesetzlicher Änderungen in Form der Ablösung des Bundessozialhilfegesetzes durch das SGB XII zum 1. Januar 2005 durch das Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch vom 27. Dezember 2003 (BGBl S. 3022 ff. vom 30. Dezember 2003), der Einbeziehung der Empfänger von Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII in die Regelung des § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V zum 1. April 2007 und der Einführung einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen ab 1. Januar 2009 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz – GKVWSG) vom 26. März 2007 (BGBl S. 378 ff vom 30. März 2007) sowie der zwischenzeitlich ergangenen sozialgerichtlichen Rechtsprechung war eine Anpassung der gemeinsamen Erläuterungen der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 16. Dezember 2003 zu der ersten gemeinsamen Empfehlung zur Umsetzung der Leistungserbringung nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V vom 13. November 2003 erforderlich.
Besprechungsergebnis:
Die Besprechungsteilnehmer/-innen verabschieden die gemeinsamen Erläuterungen vom 16. Dezember 2003 in der Fassung vom 23. März 2010 zur ersten gemeinsamen Empfehlung zur Umsetzung der Leistungserbringung nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V vom 13. November 2003.
Anlage
Gemeinsame Erläuterungen vom 16.12.2003 in der Fassung vom 23.03.2010 zu der Ersten Gemeinsamen Empfehlung zur Umsetzung der Leistungserbringung nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V vom 13.11.2003