GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 1 Allgemeines

(1) In Fällen, in denen weder häusliche Pflege (§§ 36 bis 38 und 39 SGB XI), noch teilstationäre Pflege (§ 41 SGB XI) möglich ist, haben pflegebedürftige Personen des Pflegegrades 2 bis 5 für die Dauer von bis zu acht Wochen je Kalenderjahr Anspruch auf (stationäre) Kurzzeitpflege. Dieser Anspruch besteht auch dann, wenn bereits bei Aufnahme in die Kurzzeitpflegeeinrichtung feststeht, dass im Anschluss an die Kurzzeitpflege eine vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI) in einer Pflegeeinrichtung erfolgen soll. Die anspruchsberechtigte Person wird für einen begrenzten Zeitraum in eine vollstationäre Einrichtung i.S.d. § 71 Abs. 2, § 72 SGB XI aufgenommen und dort gepflegt. In Betracht kommt die Kurzzeitpflege

• für eine Übergangszeit direkt nach einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung oder wenn die Kurzzeitpflege innerhalb eines vertretbaren Zeitraumes – analog der Anschlussrehabilitation – nach der Entlassung aus der stationären Behandlung durchgeführt wird. Insbesondere kann dies erforderlich sein, wenn etwa für die häusliche Pflege in der Wohnung der pflegebedürftigen Person noch Umbaumaßnahmen erforderlich sind oder die Pflegeperson die Pflege noch nicht sofort übernehmen kann,
• für Zeiten der Krankheit, des Urlaubs oder einer sonstigen Verhinderung der Pflegeperson, die nicht mit Leistungen nach § 39 SGB XI überbrückt werden können, oder in Krisenzeiten, z.B. bei völligem Ausfall der bisherigen Pflegeperson oder kurzfristiger erheblicher Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit.

Pflegebedürftige Personen des Pflegegrades 1 können den ihnen zustehenden Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI im Wege der Kostenerstattung für Leistungen der Kurzzeitpflege einsetzen.

(2) Insbesondere, wenn Pflegebedürftigkeit noch nicht festgestellt wurde, kann es bei dem Übergang aus einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung zu Problemen kommen. Eine zügige Begutachtung durch den MD oder durch die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin bzw. durch den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Krankenhaus bzw. der stationären Rehabilitationseinrichtung ist für einen reibungslosen Übergang unumgänglich. Von daher ist die Begutachtung durch den MD oder durch die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin bzw. durch den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzüglich, spätestens innerhalb von 5 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags der antragstellenden Person bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wenn die antragstellende Person sich in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist.

In regionalen Vereinbarungen kann diese Frist verkürzt werden (vgl. § 18a Abs. 5 SGB XI). Zudem ist eine verbindliche Rahmenempfehlung auf der Grundlage des § 112 Abs. 2 [Satz 1] Nr. 5 SGB V erforderlich, die den nahtlosen Übergang aus dem Krankenhaus in den häuslichen, teilstationären (einschließlich Kurzzeitpflege) und vollstationären Pflegebereich regelt.

Nimmt die pflegebedürftige Person im unmittelbaren Anschluss an den Aufenthalt in einem Krankenhaus (einschließlich der Übergangspflege nach § 39e SGB V im Krankenhaus) oder im Anschluss an einer stationären Rehabilitationsmaßnahme Kurzzeitpflege in Anspruch, hat die abschließende Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit spätestens am zehnten Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege in dieser Einrichtung zu erfolgen.