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| Arbeitgeber | .................................................. | |
| vollständige Anschrift | .................................................. | |
| Zuständige Aufsichtsbehörde für den Mutterschutz | .................................................. | |
| vollständige Anschrift | .................................................. | |
| Ansprechpartner/in im Betrieb | .................................................. | |
| Funktion: | .................................................. | |
| Telefon: | .............................. | |
I. Grund der Benachrichtigung
□ 1. Angaben aufgrund der Schwangerschaft einer Frau, § 27 Abs. 1 Nr. 1a Mutterschutzgesetz
| Name, Vorname, Anschrift der schwangeren Frau | .................................................. | |
| Voraussichtlicher Entbindungstermin | .................... | |
□ 2. Angaben aufgrund des Stillens einer Frau, § 27 Abs. 1 Nr. 1b Mutterschutzgesetz[1]
| Name, Vorname, Anschrift der stillenden Frau | .................................................. | ||
| Entbindungstag | .................................................. |
□ 3. Teilnahme einer schwangeren/stillenden Schülerin/Studentin an Ausbildungsveranstaltungen bis 22 Uhr, § 27 Abs. 1 Nr. 2a MuSchG
| Bereitschaftserklärung der Frau liegt vor. | ja□ | nein□ | |
| Teilnahme zu Ausbildungszwecken ist zu dieser Zeit erforderlich. | ja□ | nein□ | |
| Ersatzruhetag in jeder Woche im Anschluss an eine Nachtruhe von mindestens 11 Stunden wird gewährt. | ja□ | nein□ | |
| Eine unverantwortbare Gefährdung durch Alleinarbeit ist ausgeschlossen. | ja□ | nein□ | |
□ 4. Teilnahme einer schwangeren/stillenden Schülerin/Studentin an Ausbildungsveranstaltungen an Sonn- und Feiertagen, § 27 Abs. 1 Nr. 2b MuSchG
| Bereitschaftserklärung der Frau liegt vor. | ja□ | nein□ | |
| Teilnahme zu Ausbildungszwecken ist zu dieser Zeit erforderlich. | ja□ | nein□ | |
| Ersatzruhetag in jeder Woche im Anschluss an eine Nachtruhe von mindestens 11 Stunden wird gewährt. | ja□ | nein□ | |
| Eine unverantwortbare Gefährdung durch Alleinarbeit ist ausgeschlossen. | ja□ | nein□ | |
□ 5. Beschäftigung einer schwangeren/stillenden Frau an Sonn- und Feiertagen, § 27 Abs. 1 Nr. 2b MuSchG
| Bereitschaftserklärung der Frau liegt vor. | ja□ | nein□ | |
| Ausnahme vom allgemeinen Verbot der Sonn- und Feiertagsarbeit ist nach § 10 ArbZG zulässig. | ja□ | nein□ | |
| Ersatzruhetag in jeder Woche im Anschluss an eine Nachtruhe von mindestens 11 Stunden wird gewährt. | ja□ | nein□ | |
| Eine unverantwortbare Gefährdung durch Alleinarbeit ist ausgeschlossen. | ja□ | nein□ | |
□ 6. Beschäftigung einer schwangeren/stillenden Frau mit getakteter Arbeit ohne unverantwortbare Gefährdung, § 27 Abs. 1 Nr. 2c MuSchG
II. Ergänzende Angaben
1. Tätigkeit / Beschäftigung
| Tätigkeit der schwangeren/stillenden Frau | ||||
| Beschäftigungsort / Ausbildungsort[2] | ||||
2. Arbeitszeit nach Bekanntgabe der Schwangerschaft / des Stillens
| Tägliche Arbeitszeit | ..................................................Stunden | Arbeitszeit vor 6 Uhr oder nach 20 Uhr | ja□ | nein□ |
| Wöchentliche Arbeitszeit | ..................................................Stunden | Arbeitszeit an Sonn- und Feiertagen | ja□ | nein□ |
3. Beurteilung der Arbeitsbedingungen / Schutzmaßnahmen, § 10 MuSchG
| Für jede Tätigkeit der schwangeren/stillenden Frau wurden die Arbeitsbedingungen beurteilt. | ja□ | nein□ | |
| Wenn ja: | |||
| □ | Eine Gefährdung liegt nicht vor, die Tätigkeiten können unverändert ausgeführt werden. | ||
| oder: | |||
| □ | Eine Gefährdung liegt vor, folgende Schutzmaßnahmen wurden getroffen: | ||
| □ Umgestaltung der Arbeitsbedingungen | |||
| □ Umsetzung auf einen anderen geeigneten Arbeitsplatz | Neue Tätigkeit:.................................................. | ||
| □ Teilweise Freistellung von der Arbeit - teilweises Beschäftigungsverbot[3] | |||
| □ Vollständige Freistellung von der Arbeit - vollständiges Beschäftigungsverbot[4] | |||
| □ | Es besteht ein ärztliches Beschäftigungsverbot gem. § 16 MuSchG. | □ | nein□ |
| .................................................. | .................................................. |
| Ort, Datum | Unterschrift des Arbeitgebers |
[1] Diese Angabe ist nicht erforderlich, wenn der Arbeitgeber die Aufsichtsbehörde bereits über die Schwangerschaft dieser Frau benachrichtigt hat.
[2] Wenn abweichend von der angegebenen Anschrift.
[3] Umgestaltung der Arbeitsbedingungen ist nur für einen Teil der gefährdenden Tätigkeiten möglich.
[4] Umgestaltung oder Arbeitsplatzwechsel sind nachweislich unzumutbar.
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