Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5. hinreichende Begründung über das Nichteinhalten der Entscheidungsfrist
Orientierungssatz
1. Allein ein Hinweis der Krankenkasse an den Versicherten über die Rückgabe der (Begutachtungs-)Unterlagen durch den MDK an die Krankenkasse stellt noch keine hinreichende Mitteilung über die Gründe für eine Verzögerung der Entscheidung iSd § 13 Abs 3a S 5 SGB 5 dar.
2. Eine gesetzliche Krankenkasse hat die schriftliche Mitteilungspflicht nach § 13 Abs 3a S 5 SGB 5 so zu erfüllen, dass nach sachlichen und objektiven Kriterien die Warnfunktion vom Versicherten auch verstanden werden kann.
Tenor
1. Es wird festgestellt, dass der am 04.11.2013 bei der Beklagten eingegangene Antrag der Klägerin auf Gewährung einer Sachleistung in Form einer laparoskopischen Magenbypass-Operation gemäß § 13 Abs.3 a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über das Bestehen einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Absatz 3 a Satz 6 SGB V.
Die Klägerin beantragte am 04.11.2013 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Magen-Bypass-Operation zur Gewichtsreduktion. Unter dem 07.11.2013 ging zudem ein konkretisierter Antrag auf Genehmigung einer laparoskopischen Magen-Bypass Operation vom 17.10.2013 des Krankenhauses C-Stadt bei der Beklagten ein.
Am 11.11.2013 forderte die Beklagte zunächst den MDK zur “Gutachtenerstellung„ auf.
In einem ersten Schreiben vom 15.11.2013 des MDK Hessen an die Beklagte, welches auf dem Schreiben der AOK an den MDK vom 11.11.2013 handschriftlich angefertigt worden ist, wurde angeführt: “Bitte WV mit: […].„ Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt des Schreibens verwiesen.
In einem zweiten Schreiben des MDK Hessen vom 15.11.2013 an die Klägerin bestätigte der MDK den Erhalt des Antrages auch gegenüber der Klägerin und erteilte den Hinweis, dass für eine abschließende Begutachtung eine “persönliche Darstellung zum Antrag (Fragebogen ist beigefügt)„ und “Sonstiges. Internistisch-ernährungsmedizinische Stellungnahme, fachpsychiatrische Stellungnahme„ bis zum 24.11.2013 einzureichen seien.
Das “Gutachten„ des MDK wurde anschließend unter dem 25.11.2013 erstellt. In dem “Gutachten„ des MDK wird u.a. formuliert: “Aufgefordert und bis zum heutigen Datum nicht eingegangene Unterlagen: Nachweis bisher durchgeführter konservativer Therapien; Fachpsychiatrische Stellungnahme zum Abschluss von Essstörungen und anderer psychiatrischer Kontraindikationen„.
In einem handschriftlich verfassten und unterschriebenen Vermerk hielt die Beklagte am 26.11.2013 in der Verwaltungsakte fest, dass die Klägerin telefonisch darüber informiert worden sei, dass eine Kostenübernahme nicht möglich sei. Zudem wurde unter Hinweis auf das Schreiben des MDK Hessen vom 15.11.2013 festgehalten, dass diverse Unterlagen noch beizubringen seien.
Am 27.11.2013 ging bei der Beklagten dann eine Hausärztliche Stellungnahme von Dr. D ein. Nach Übermittlung der hausärztlichen Stellungnahme durch die Beklagte an den MDK teilte der MDK erneut in einer handschriftlichen Antwort vom 29.11.2013 mit, dass aus sozialmedizinischer Sicht keine neuen medizinischen Erkenntnisse bestehen und eine fachärztliche Stellungnahme zumutbar erscheint.
Mit Schreiben vom 02.12.2013, welches per Fax an die Fax-Nummer der Klägerin am 02.12.2013 nach einem Fax-Protokoll erfolgreich übermittelt worden ist, teilte die Beklagte der Klägerin u.a. mit, dass die “Patientin„ “sich nach eigenen Angaben in der Psychotherapie-Ambulanz in Behandlung„ befinde, “so dass die Einholung der fachärztlichen Stellungnahme in absehbarer Zeit zumutbar erscheint„. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt des Schreibens der Beklagten vom 02.12.2013 verwiesen.
In einem weiteren nicht datierten handschriftlichen Vermerk wurde von der Beklagten in der Verwaltungsakte festgehalten, dass die Klägerin “auch telefonisch nochmal informiert„ worden sei, “dass eine endgültige Entscheidung nur nach Vorlage der fehlenden Unterlagen möglich ist.„
Die Klägerin hat am 17.12.2013 Klage beim Sozialgericht Marburg erhoben.
Die Klägerin ist der Ansicht, dass eine bariatrische Operation als Sachleistung gemäß § 13 Abs.3 3 a Satz 6 SGB V als genehmigt gelte, da über den Antrag noch nicht entschieden sei. Die Beklagte habe insoweit die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3 a Satz 1 SGB V nicht eingehalten. Die Unmöglichkeit einer Entscheidung sei ihr nicht mitgeteilt worden. Sie habe auch mehrfach um Entscheidung gebeten.
Die anwaltlich vertretene Klägerin beantragt wörtlich,
festzustellen, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer bariatrischen Operation als Sachleistung vom 01. November gemäß § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, dass eine Genehmigungsfiktion nicht eingetreten sei. Konkret habe das Kranken...