Sommer, SGB V § 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ... / 2.1 Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Abs. 1)

Rz. 5

Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Satz 1). Diese decken

• die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen; Nr. 1),
• die standardisierten Aufwendungen, die aufgrund der Entwicklung und der Durchführung von Programmen nach § 137g entstehen und die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 8 Satz 1 näher zu bestimmen sind (Nr. 2), und
• die standardisierten Verwaltungsausgaben (Nr. 3).

Rz. 6

Die Zuweisungen orientieren sich nicht an den tatsächlichen Ausgaben, sondern sind standardisiert. Hierdurch wird vermieden, dass überproportionale Ausgabensteigerungen in diesen Bereichen zu höheren Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds führen (BT-Drs. 16/3100).

Rz. 7

Die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen) sind in § 13 Abs. 3 RSAV näher geregelt. Danach erhalten die Krankenkassen die durchschnittlichen Ausgaben für Mehr- und Satzungsleistungen sowie für Ermessensleistungen aller Krankenkassen je Versichertem.

Rz. 8

Unberücksichtigt bleiben bestimmte zusätzliche Mehrleistungen nach § 11 Abs. 6 (z. B. im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation) und Aufwendungen für Wahltarife nach § 53. Die zusätzlichen Mehrleistungen nach § 11 Abs. 6 werden somit vollständig aus den Eigenmitteln der jeweiligen Krankenkasse finanziert (BT-Drs. 17/6906). Die Aufwendungen für Wahltarife (§ 53) werden aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden, finanziert (BT-Drs. 16/9559). Da sich die Wahltarife selbst tragen müssen, entstehen den Krankenkassen keine Aufwendungen, die über den einheitlichen Beitragssatz finanziert werden und entsprechend zu standardisieren sind.

Rz. 9

Die standardisierten Aufwendungen aufgrund der Entwicklung und Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme (DMP-Programme; Programmkostenpauschale; § 137g) richtet sich nach § 15 RSAV. Die Krankenkassen erhalten für jeden eingeschriebenen Versicherten die Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen. Die Höhe der Zuweisungen und das Nähere zum Meldeverfahren für die eingeschriebenen Versicherten wird durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) festgelegt. Die Pauschale setzt sich für das Jahr 2020 aus arztbezogenen Kosten (DMP-Leistungsausgaben) in Höhe von 125,40 EUR und aus kassenbezogenen Kosten (DMP-Verwaltungskosten) in Höhe von 20,16 EUR je DMP-Versichertenjahr zusammen. Die Programmkostenpauschale ist verfassungsgemäß (BVerfG, Beschluss v. 18.7.2005, 2 BvF 2/01)

Rz. 10

Die standardisierten Verwaltungskosten werden nach § 13 Abs. 1 RSAV ermittelt und zugewiesen. Dabei wird berücksichtigt, dass die Verwaltungskosten einer Krankenkasse nicht nur von der Zahl der Versicherten, sondern auch von den in Anspruch genommenen Leistungen und damit von der Morbidität abhängig sind (BT-Drs. 16/9559).

Rz. 11

Für die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Kranken- und Rentenversicherung gilt eine Sonderregelung (§ 13 Abs. 2 RSAV; BT-Drs. 16/9559, 16/10609). Die Verwaltungsausgaben der knappschaftlichen Krankenversicherung werden im Haushaltsplan nicht gesondert ausgewiesen (§ 71 Abs. 1, 2 SGB IV).

Rz. 12

Die Zuweisungen werden durch das BAS ermittelt und zugewiesen (Satz 2). Dazu können über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangt werden. Die Durchführung der Zuweisungen sowie der Rechtsschutz richten sich nach § 266 Abs. 7 (vgl. dortige Komm.).