Sommer, SGB V § 275 Begutachtung und Beratung / 2.16 Form gutachtlicher Stellungnahmen (Abs. 6)

Rz. 57a

Fallabschließende gutachtlichen Stellungnahmen der MD sind in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen. Mündliche fallabschließende Stellungnahmen (z. B. im Rahmen einer sozialmedizinischen Fallberatung -SFB- zwischen Gutachtern des MD und Beschäftigten der Krankenkassen) sind schon aufgrund der erforderlichen Nachvollziehbarkeit der Begutachtung nicht zulässig. Die Durchführung einer SFB setzt die Beauftragung des MD mit der Begutachtung des Falles voraus, sodass er nach § 276 Abs. 2 Satz 1 zur Verarbeitung der fall-immanenten und von der Krankenkasse vorgelegten erforderlichen personenbezogenen Daten berechtigt ist. Da der MD fachlich allein für die sozialmedizinische Bewertung eines Falles zuständig ist, sind die gegebenenfalls von ihm selbst erhobenen personenbezogenen Gesundheitsdaten nicht Grundlage einer Erörterung des Falles mit der Krankenkasse. Auch im Rahmen einer SFB sind die Vorgaben des § 277 Abs. 1 Satz 1 zu beachten, nach denen der MD der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis mitzuteilen hat.

Davon unabhängig ist eine nicht fallabschließende mündliche Erörterung von möglichen Begutachtungsaufträgen der Krankenkassen mit dem MD zur Vorsichtung sachgerecht und zulässig, um eine zielgerichtete Beauftragung des MD durch die Krankenkassen zu ermöglichen. Eine solche mündliche Erörterung vor Beauftragung des MD erfolgt nur auf Grundlage anonymisierter Daten ohne Arzt- oder Versichertenbezug. Die Regelung dient insoweit auch der klaren Trennung der Aufgaben des MD, der die Begutachtung vornimmt, und der Krankenkasse, die den Begutachtungsauftrag erteilt. Damit wird die Transparenz des Verfahrens erhöht und die Unabhängigkeit des MD gestärkt.

Darüber hinaus werden als Mindestinhalt einer gutachtlichen Stellungnahme des MD die kurze Darstellung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis vorgegeben. Die Kenntnis der Fragestellung und des Sachverhalts ist unerlässlich für die Nachvollziehbarkeit der gutachtlichen Stellungnahme. Das Ergebnis der Begutachtung des MD stellt bei den i. d. R. von den Krankenkassen erteilten Begutachtungsaufträgen eine sozialmedizinische Empfehlung für die leistungsrechtliche Entscheidung der beauftragenden Krankenkasse dar. Für diese leistungsrechtliche Entscheidung müssen die Krankenkassen in der Lage sein, das Ergebnis der Begutachtung des MD anhand der wesentlichen Gründe zu plausibilisieren. Deshalb hat eine gutachtliche Stellungnahme des MD stets auch die wesentlichen Gründe für das Ergebnis der Begutachtung zu enthalten.

Diese Vorgaben stellen lediglich die Mindestinhalte einer gutachtlichen Stellungnahme des MD dar. Schon aufgrund der berufsrechtlich vorgegebenen Sorgfaltspflicht bei der Ausstellung ärztlicher Gutachten, die sich u. a. durch eine methodische Bewertung insbesondere ärztlicher Befunde auszeichnen, sind auch weitere Vorgaben zu beachten (z. B. die Darlegung, auf welche Befunde sich die Begutachtung stützt). Eine Mindestvorgabe für die Länge oder die Ausführlichkeit einer gutachtlichen Stellungnahme des MD ist mit der Regelung nicht verbunden. So kann gerade in einfach gelagerten Fällen auch ein Kurzgutachten mit einer knappen Darstellung des Begutachtungsanlasses und des Begutachtungsergebnisses sowie einer kurzen, aber nachvollziehbaren Begründung die Vorgaben erfüllen (BT-Drs. 19/26822 S. 109 f.).