Sommer, SGB V § 296 Datenübermittlung für Wirtschaftlich ... / 2.2 Datenübermittlung durch Krankenkassen (Abs. 2)

Rz. 12

Durch Abs. 2 wurden die bereits in den Bundesmantelverträgen geregelten Datenübermittlungen für den Fall von vereinbarten Prüfungen auf eine datenschutzrechtliche gesetzliche Grundlage gestellt (BT-Drs. 16/4247 S. 57 zu § 296). Die Übermittlungspflicht der Krankenkassen erstreckt sich nach Satz 1 quartalsbezogen auf die von allen Vertragsärzten verordneten Leistungen (Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie Krankenhausbehandlungen). Die Daten sind der Prüfungsstelle nach § 106c im Wege elektronischer Datenübermittlung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln.

Rz. 13

Die Krankenkassen übermitteln die Arztnummer des verordnenden Arztes (Satz 1 Nr. 1) sowie die Kassennummer (Satz 1 Nr. 2). Die Prüfstellen haben damit die Möglichkeit, die Daten der Krankenasse mit denen der Kassenärztlichen Vereinigung zu vergleichen. Art, Menge und Kosten verordneter Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitte sind getrennt nach Mitgliedern und Rentnern sowie deren Angehörigen, oder bei Arzneimitteln einschließlich des Kennzeichens nach § 300 Abs. 3 Nr. 1 (bundeseinheitliches Kennzeichen für Fertigarzneimittel) zu übermitteln (Satz 1 Nr. 3).

Rz. 14

Sofern ein Arzneikostenregress wegen unwirtschaftlicher Arzneiverordnungen durchgeführt werden soll, ist die Vorlage sämtlicher Originalverordnungen nicht erforderlich, da ein Anscheinsbeweis für die Richtigkeit der elektronischen Erfassung und Übermittlung streitet. Nach der Rechtsprechung des BSG ist gerade wegen dieser gesetzlichen Einführung und Billigung der elektronischen Verfahrensweise zunächst von der Richtigkeit des auf diese Weise ermittelten Verordnungsvolumens auszugehen. Ergibt sich allerdings für die Prüfgremien der Verdacht von Fehlern bei der Berechnung des dem geprüften Arzt angelasteten Verordnungsvolumens oder macht der geprüfte Arzt substantiierte Zweifel geltend, so müssen die Prüfgremien dem nachgehen und erforderlichenfalls weitergehende Ermittlungen anstellen (BSG, Urteil v. 6.5.2009, B 6 KA 17/08 R).

Das BSG hat zu diesem Komplex folgendes Stufenschema entwickelt (BSG, Urteil v. 6.5.2009, B 6 KA 17/08 R Rz. 20):

• "Lassen sich zwar nicht sogleich Fehler bei der Zuordnung von Verordnungen feststellen, bestehen aber aufgrund des Vorbringens des Arztes substantiierte Zweifel gegenüber dem elektronisch ermittelten Verordnungsvolumen und hat der Arzt zur weiteren Ermittlung – zumindest sinngemäß – die Heranziehung der erweiterten Arznei- bzw. Heilmitteldateien verlangt, so hat er Anspruch darauf, dass die Prüfgremien diese Dateien beiziehen. Dabei müssen die Zweifel nicht ein bestimmtes erhebliches Verordnungsvolumen von z. B. 5 % der Verordnungskosten betreffen. Vielmehr reicht es aus, wenn sie sich nur auf einzelne Verordnungsbeträge beziehen."
• "Wenn Darlegungen des geprüften Arztes und/oder Ermittlungen der Prüfgremien ergeben, dass Verordnungskosten ihm fehlerhafterweise zugerechnet oder in überhöhtem Ausmaß angelastet wurden, so ist der Betrag der ihm angelasteten Verordnungsgesamtkosten in entsprechendem Umfang zu korrigieren, indem – so der Regelfall – die fehlerhaften Verordnungsbeträge in Abzug gebracht werden. Dies gilt ebenso dann, wenn sich substantiiert geltend gemachte Zweifel nicht aufklären lassen, weil die davon betroffenen Verordnungsblätter bzw. Printimages nicht mehr vorgelegt werden können."
• "Betrifft der Korrekturbedarf nicht nur Einzelfälle, sondern insgesamt ein erhebliches Verordnungsvolumen (mindestens 5 % der gesamten Verordnungskosten) so ist der Anscheinsbeweis der Vermutung der Richtigkeit der elektronisch erfassten und verarbeiteten Verordnungsdaten derart erschüttert, dass die Prüfgremien sämtliche einzelne Originalverordnungsblätter bzw. Printimages des Arztes heranziehen müssen. Die vom Arzt tatsächlich veranlassten Verordnungskosten sind dann durch individuelle Auswertung sämtlicher noch vorhandener Verordnungsblätter bzw. Printimages zu ermitteln. Soweit die vollständige Beiziehung der Originalverordnungsblätter bzw. Printimages nicht gelingt, haben die Prüfgremien einen entsprechenden Sicherheitsabschlag von dem ggf. festzusetzenden Regress vorzunehmen (BSG, Urteile v. 25.4.2005, B 6 KA 1/04 R, und v. 2.11.2005, B 6 KA 63/04 R; vgl. hierzu auch: Stork, GesR 2005 S. 533, 536)."

Unabhängig davon ermittelt die Prüfungsstelle gemäß § 106 Abs. 2 Satz 3, wenn sie selbst Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten hat, die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

Rz. 14a

Nach Satz 1 Nr. 4 sind der Prüfungsstelle schließlich die Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen sowie die Dauer der Krankenhausbehandlung zu übermitteln.

Rz. 15

Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen wird anhand von Vereinbarungen geprüft, die von den Krankenkassen oder ihren Landesverbänden mit den Kassenärztlichen Ve...