Rz. 8f
Abs. 1a ist mit Wirkung zum 1.1.2012 durch des GKV-VStG eingeführt worden. Danach haben Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel von der Krankenkasse für einen geeigneten Zeitraum genehmigen zu lassen. Die Regelung soll die Behandlungskontinuität der Versicherten fördern und gleichzeitig die verordnenden Vertragsärzte entlasten. Versicherte mit langfristigem Heilmittelbehandlungsbedarf sind Menschen mit schweren Behinderungen oder chronisch Kranke. Die Verordnungsmöglichkeit nach der Heilmittel-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses und die Inanspruchnahme verordneter Leistungen werden durch diese Regelung nicht infrage gestellt. Nach Abs. 1a Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss das Nähere, insbesondere zu den Genehmigungsvoraussetzungen, in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zu regeln. Dabei ist das Genehmigungsverfahren so auszugestalten, dass die betroffenen Versicherten sowie die behandelnden Vertragsärztinnen und -ärzte von unnötigem bürokratischen Aufwand entlastet werden. Ferner ist der begünstigte Personenkreis zu konkretisieren und die Anforderungen an die ärztliche Begründung des Antrags sowie die zeitliche Befristung der Genehmigung zu beschreiben.
Nach Satz 3 ist über die Anträge innerhalb von 4 Wochen zu entscheiden. Andernfalls gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Dies dient dem Interesse der betroffenen Versicherten an einer zügigen Bearbeitung der Anträge. Die Fiktion stellt sicher, dass auch im Fall einer nicht fristgerechten Antragsbearbeitung nach Ablauf der Frist eine Entscheidung vorliegt. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen vom Antragsteller einzuholen sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen (Satz 4).
Rz. 8g
Abs. 1a ist durch das GKV-VSG (vgl. Rz. 3) mit Wirkung zum 23.7.2015 neu gefasst worden. Das Verfahren der Heilmittelversorgung von Versicherten mit langfristigem Behandlungsbedarf wurde von vielen als hochkomplex und bürokratisch wahrgenommen. Bestehende Möglichkeiten, Heilmittel auch ohne vorherige Genehmigung langfristig in Anspruch zu nehmen, wurden vielfach nicht wahrgenommen und der vom Gesetzgeber angestrebte Entlastungseffekt nicht erreicht. Der Gesetzgeber erkannte als wesentlich dafür die Ursache, dass den Krankenkassen sowohl in dem Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen als auch in der Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes über Praxisbesonderheiten für Heilmittel nach § 84 Abs. 8 Satz 3 ein Wahlrecht eingeräumt wurde, ein Genehmigungsverfahren durchzuführen oder darauf zu verzichten. Hinzu kam, dass das Verfahren der Versorgung in vielfältigen Rechtsquellen wie der Heilmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, dem Merkblatt, der genannten Vereinbarung sowie zusätzlichen Rundschreiben als für die Beteiligten zu unübersichtlich eingestuft wurde (BT-Drs. 18/5123 S. 118). Mit der jetzigen Regelung sollen die Aufgaben und Spielräume des Gemeinsamen Bundesausschuss normenklar gesetzlich geregelt werden, damit dieser in der Heilmittelrichtlinie ein praktikableres, weniger komplexes Verfahren verankert. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in der Heilmittelrichtlinie anhand konkreter Kriterien zu bestimmen, wann ein langfristiger Heilmittelbedarf anzunehmen ist und festzulegen, ob und inwieweit ein Genehmigungsverfahren durchzuführen ist (Abs. 1a Satz 2). Zur Beschleunigung des Verfahrens ist nach Satz 3 über Anträge innerhalb von 4 Wochen zu entscheiden, sofern in der Richtlinie ein Genehmigungsverfahren vorgesehen ist. Ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Eine gebotene Verlängerung der Frist ist im Rahmen des Satzes 4 möglich.
Rz. 8h
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat entsprechend dem gesetzlichen Auftrag mit Beschluss vom 19.5.2016 in der Heilmittelrichtlinie eine Anpassung der Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf vorgenommen (https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2590/2016-05-19_HeilM-RL_langf-HeilM-Bedarf_BAnz.pdf). Nach dem neu eingefügten § 8a (aktuell nun § 8 der HeilM-RL) liegt ein langfristiger Heilmittelbedarf i. S. v. § 32 Abs. 1a vor, wenn sich aus der ärztlichen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf eines Versicherten ergeben (Abs. 1). Bei den in der Anlage 2 aufgelisteten Diagnosen in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs ist nach § 8 Abs. 2 der Richtlinie vom Vorliegen eines langfristigen Hilfsmittelbedarfs auszugeben. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren findet nicht statt. Bei schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen, die mit denen der Anlage 2 vergleichbar und dort nicht gelistet sind, trifft die Krankenkasse auf Antrag der oder des Versicherten die Feststellung darüber, ob...