Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und senden/übergeben uns diesen, um uns einen ersten Überblick zu dem Sachverhalt zu geben und die zügige Bearbeitung Ihres Verkehrsunfalls zu gewährleisten. Die von Ihnen angegebenen Daten werden zum Zwecke der Bearbeitung dieses Mandates gespeichert.
I) Persönliche Angaben:
1. Angaben zur Person
Name: _________________________ |
Beruf: _________________________ |
Vorname: _________________________ |
Telefon: _________________________ |
Geburtsdatum: _________________________ |
Mobil: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
E-Mail: __________________________________________________ |
Bankverbindung: _________________________ |
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Vorsteuerabzugsberechtigung? □ Ja □ Nein
2. Angaben zu eigenen bestehenden Versicherungen
Kfz-Haftpflichtversicherung: _________________________ |
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Firmenadresse: _________________________ |
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Versicherungsnummer: _________________________ |
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Vollkasko □ bzw. Teilkasko □ |
Rechtsschutz: _________________________ |
Versicherung: _________________________ |
Versicherungs-Nr.: _________________________ |
Versicherungs-Nr.: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
Versicherungsnehmer: _________________________ |
Versicherungsnehmer: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
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Selbstbehalt: _________________________ EUR |
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II) Angaben zum Unfallgeschehen
Unfalltag: _________________________ |
Unfallzeit: _________________________ |
Unfallort: _________________________ |
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Eigenes Kraftfahrzeug: |
Gegnerisches Kraftfahrzeug: |
Kennzeichen: _________________________ |
Kennzeichen: _________________________ |
Fahrzeugtyp: _________________________ |
Fahrzeugtyp: _________________________ |
Eigentümer: _________________________ |
Halter: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
Fahrer: _________________________ |
Fahrer: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
Ggf. Besonderheiten (z.B. Eigentümer nicht identisch mit dem Halter, Leasingfahrzeug etc.): _________________________
Gegnerische Kraftfahrzeughaftpflichtversicherung:
Firma: _________________________
Adresse: _________________________
Versicherungs-Nr.: _________________________
Schadennummer: _________________________
Oder: Daten aus beigefügten Schreiben ersichtlich: □ Ja
Ggf. weitere Unfallbeteiligte (Name, Adresse, Fahrzeug + Kennzeichen, Versicherung etc): _________________________
Zeugen:
1. Zeuge |
2. Zeuge |
Name: _________________________ |
Name: _________________________ |
Anschrift: _________________________ |
Anschrift: ___________... |