§ 15 Private Berufsunfähigkeitsversicherung / e) Pflegebedürftigkeit

Rz. 39

Eine voraussichtlich dauerhafte Pflegebedürftigkeit wurde seit 1990 von den Versicherern häufig in ihren AVB oder im Anhang zu diesen^[96] nach Maßgabe der Musterbedingungen für die Pflegerentenversicherung^[97] als alternative gesundheitliche Voraussetzung des Versicherungsfalls aufgenommen. Die MB BUV/BUZ 22 sehen in § 2 Abs. 5 vor, dass die versicherte Person eine gewisse Anzahl von Monaten ununterbrochen mindestens im Rahmen der Pflegestufe I pflegebedürftig gewesen und deswegen täglich gepflegt worden ist. Die Bewertung der Pflegebedürftigkeit erfolgt in der Regel über ein Punktesystem (vgl. § 2 Abs. 6 ff. MB BUV/BUZ 22). Ist dies in den AVB der einzelnen Versicherer nicht der Fall, kann zur Einordnung auf die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen^[98] zurückgegriffen werden.^[99]

Die früher häufig in AVB vorgesehene Staffelung der Berufsunfähigkeitsrente, nämlich Zahlung von 40 % bei Pflegestufe I, von 70 % bei Pflegestufe II und von 100 % bei Pflegestufe III ist mittlerweile unüblich.

Rz. 40

Unterschiedlich ist in den Bedingungswerken geregelt in welchem Umfang, gemessen an den Bewertungspunkten, die Pflegebedürftigkeit vorhanden sein muss. Regelmäßig wird Pflegebedürftigkeit im Umfang von zumindest drei Bewertungspunkten vorausgesetzt.^[100] Demgegenüber sind jedoch auch Bedingungswerke auf dem Markt, die voraussetzen, dass die versicherte Person nur für mindestens eine der benannten Verrichtungen der täglichen Hilfe einer anderen Person bedarf.^[101] Andererseits gibt es auch Bedingungen, die die Leistungspflicht des Versicherers daran binden, dass der Versicherte sechs Monate ununterbrochen pflegebedürftig im Umfang von mindestens vier Bewertungspunkten gewesen ist.^[102]

Rz. 41

Nach § 2 Abs. 5 der MB BUV/BUZ 22 gilt erst die Fortdauer der Pflegebedürftigkeit als Berufsunfähigkeit, wenn dieser Zustand über eine bestimmte Anzahl von Monaten ununterbrochen angedauert hat. Es gibt jedoch AVB, nach denen der bedingungsgemäße Zustand der Pflegebedürftigkeit mitunter^[103] bereits von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit angesehen wird und nicht erst vom Zeitpunkt der Fortdauer dieses Zustandes an, z.B. nach Ablauf von drei Monaten.

Rz. 42

Vorübergehende Besserungen führen nach § 2 Abs. 8 MB BUV/BUZ 22 zu keiner veränderten Bewertung. Nach den Musterbedingungen gilt eine Besserung dann nicht mehr als vorübergehend, wenn sie nach einer durch den einzelnen Versicherer festgelegten Anzahl an Monaten noch anhält (vgl. § 2 Abs. 8 S. 2 MB BUV/BUZ 22). Auch eine vorübergehende Verschlechterung des Zustandes bleibt regelmäßig unberücksichtigt (vgl. § 2 Abs. 8 S. 1 MB BUV/BUZ 22).

Rz. 43

Gemäß § 2 Abs. 7 der MB BUV/BUZ 22 wird unabhängig von der Punktetabelle Berufsunfähigkeit infolge von Pflegebedürftigkeit angenommen, wenn die versicherte Person wegen einer seelischen Erkrankung oder geistigen Behinderung sich oder andere in hohem Maße gefährdet und deshalb ständiger "Bewahrung" (d.h. Beaufsichtigung) bei Tag und Nacht bedarf oder dauernd bettlägerig ist und nicht ohne die Hilfe einer anderen Person aufstehen kann.

Rz. 44

Gemäß § 2 Abs. 4 bzw. Abs. 5 S. 2 MB BUV/BUZ 22 ist die Pflegebedürftigkeit ärztlich nachzuweisen (vgl. auch Rdn 69).

[96] So z.B. in den EGO classic-Versicherungsbedingungen der HDI Gerling "Pflegebedürftigkeit", Lebensversicherung AG von 01/2024.

[97] VerBAV 1986, 324 ff.

[98] Vgl. Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit; abrufbar unter: www.gkv-spitzenverband.de.

[99] Beide Punktesysteme entsprechen sich bzgl. der signifikanten Parameter.

[100] So z.B. § 3 Ziff. 2 der Die Württembergische BUZ-Versicherungsbedingungen 01/22.

[101] So z.B. § 2 Abs. 11 der EGO-classic Versicherungsbedingungen der HDI-Gerling Lebensversicherung AG von 01/2024.

[102] So schon Westfälische Provinzial Versicherung AG, Bedingungen vom 20.1.1998.

[103] So z.B. § 2 Abs. 13 der EGO-classic Versicherungsbedingungen der Gerling Lebensversicherung AG von 01/2024.