§ 17 Krankenversicherung / 1. Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall

a) Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung

Rz. 577

Gegenstand der Krankentagegeldversicherung ist gem. § 1 MB/KT der Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfall, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird.

Rz. 578

Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer also verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen (§ 192 Abs. 5 VVG). Die nach den MB/KT 94 bzw. MB/KT 2009 abgeschlossene Krankentagegeldversicherung ist eine Summenversicherung. Einkommensminderungen führen daher nicht automatisch zu einer Minderung des Tagessatzes, sondern nur zu einem Anpassungsrecht des Versicherers für die Zukunft, wie § 4 Abs. 4 MB/KT es vorsieht.^[377]

Rz. 579

Die Krankentagegeldversicherung ist gerichtet auf die abstrakte Bedarfsdeckung durch pauschalierte Beträge, ebenso wie die Krankenhaustagegeldversicherung. Die Einordnung als Summenversicherung hat insoweit praktische Bedeutung, als ein Schaden weder vorausgesetzt wird noch nachgewiesen werden muss.^[378] Hieraus ergibt sich, dass nach h.M. die Vorschriften des VVG zur Schadensversicherung und insbesondere die Vorschriften des § 200 VVG (versicherungsrechtliches Bereicherungsverbot) für die Summenversicherung nicht anwendbar sind. Auch § 86 VVG ist nicht anwendbar.^[379]

[377] BGH v. 4.7.2001 – IV ZR 307/00, VersR 2001, 1100; BGH v. 6.7.2016 – IV ZR 44/15, VersR 2016, 466.

[378] BGH v. 6.7.2016 – IV ZR 44/15, VersR 2016, 466.

[379] BGH v. 4.7.2001 – IV ZR 307/00, VersR 2001, 1100; Bach/Moser/Hütt, § 1 MB/KT Rn 4; Prölss/Martin/Voit, § 1 MB/KT Rn 1.

b) Versicherungsfall

Rz. 580

Der Versicherungsfall ist in der Krankentagegeldversicherung definiert als die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfall, soweit in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit muss unbedingt zu der medizinisch notwendigen Heilbehandlung hinzutreten; die krankheits- oder unfallbedingte Heilbehandlung allein führt nicht zum Versicherungsfall. Dabei ergibt sich aus § 4 Abs. 6 und 7 MB/KT, dass nur Ärzte und Zahnärzte zur ambulanten Behandlung zugelassen sind; die erforderliche Bescheinigung des behandelnden Arztes gem. § 4 Abs. 7 MB/KT kann somit auch nur von Ärzten bzw. Zahnärzten erstellt werden.^[380]

Rz. 581

Liegen mehrere zeitlich zusammenhängende Krankheiten oder Unfallfolgen vor, so ist von mehreren Versicherungsfällen nur dann auszugehen, wenn die Krankheiten oder Unfallfolgen in keinem ursächlichen Zusammenhang zueinander stehen.

Probleme können – umgekehrt – auch bei "Dauerleiden" auftreten. Auch in der Krankentagegeldversicherung ist die Behandlung der akuten Beschwerden ein eigener Versicherungsfall, selbst wenn das zugrunde liegende Leiden ebenfalls behandlungsbedürftig ist;^[381] anders verhält es sich jedoch etwa bei einer wegen Niereninsuffizienz erforderlichen Dialysebehandlung. Hier liegt ein einheitlicher Versicherungsfall vor, auch wenn Arbeitsunfähigkeit nur an den Dialysetagen besteht, da das Dauerleiden notwendig zu bestimmten Beschwerden führt, die nach vorübergehender Behandlung immer wieder erneut auftreten.^[382]

Gemäß § 1a MB/KT ist Versicherungsfall inzwischen auch der Verdienstausfall der weiblichen Versicherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem Zeitraum nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist.

Die Abs. 2 und 3 enthalten Bestimmungen zur Berechnung des Anspruches sowie der Anrechenbarkeit von Mutterschaftsgeld, Elterngeld oder sonstiger Ersatzleistungen.

[380] Bach/Moser/Hütt, § 4 MB/KT Rn 25.

[381] Prölss/Martin/Voit, § 1 MB/KT Rn 14.

[382] OLG Köln v. 25.1.1990 – 5 U 179/89, VersR 1990, 963.

c) Definition "Arbeitsunfähigkeit"

Rz. 582

Nach § 1 Abs. 3 S. 1 MB/KT liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Eine schlüssige Darlegung der Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung ist erst dann gegeben, wenn der Versicherungsnehmer unter substantiierter Darlegung seiner Beschwerden und seiner Berufstätigkeit vorgetragen hat, warum er den zuletzt ausgeübten Beruf im streitgegenständlichen Zeitraum in keiner Weise mehr ausüben kann.^[383]

In § 1 Abs. 3 S. 2 MB/KT Stand 06/2024 wurde erstmals eine Regelung – wenn auch unter Tarifvorbehalt – aufgenommen, wonach während der Wiedereingliederung ein Anspruch auf Krankentagegeld besteht, wenn zuvor arbeitsunfähig Versicherte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich wieder besser in das Erwerbsleben eingegliedert werden.

Nach dem früheren MB/KT bestand in Fällen der Wiedereingliederung kein Krankentagegeldanspruch, da eine teilweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit (auch ohne...