§ 17 Krankenversicherung / 4. Krankenhäuser (§ 4 Abs. 4 MB/KK)

Rz. 421

Der Versicherungsnehmer hat gem. § 4 Abs. 4 MB/KK das Recht der freien Krankenhauswahl, wenn die Krankenhäuser

▪	unter ständiger ärztlicher Leitung stehen,
▪	über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und
▪	Krankengeschichte führen, d.h. die durchgeführten Behandlungen, den Verlauf der evtl. durchgeführten Operation und die durchgeführten Nachuntersuchungen dokumentieren.

Rz. 422

Die Anforderung, dass das Krankenhaus nach wissenschaftlich allgemein anerkannter Methode arbeiten muss – so § 4 Abs. 5 MB/KK a.F. –, ist nach dem Urteil, das die Wissenschaftlichkeitsklausel für nichtig erklärte, fallen gelassen worden.^[277]

An dessen Stelle wurde § 4 Abs. 6 MB/KK aufgenommen, wonach der Versicherer für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel leistet, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind.

Rz. 423

§ 4 Abs. 4 S. 1 MB/KK räumt ein freies Wahlrecht bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern ein, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.

In § 4 Abs. 4 S. 2 MB/KK Stand 06/2024 wurde erstmals – wenn auch unter Vorbehalt der Aufnahme im Tarif – eine Regelung aufgenommen, wonach auch eine nach ärztlichem Befund verordnete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer stationären Heilbehandlung medizinisch notwendige, ambulante oder stationäre Anschlussheilbehandlung vom Versicherungsschutz umfasst ist.

Rz. 424

Grundsätzlich besteht keine Verpflichtung des Versicherungsnehmers, sich vor einem Krankenhausaufenthalt eine Kostenübernahmebestätigung geben zu lassen. Der Patient kann jedoch von sich aus durch Rückfrage beim Versicherer klären, ob die ausgewählte Klinik den Anforderungen des § 4 Abs. 4 MB/KK entspricht; eine solche Rückfrage empfiehlt sich in Zweifelsfällen und ganz besonders unter dem Aspekt der sog. gemischten Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK; der Versicherer ist bei entsprechender Anfrage zur Auskunft verpflichtet. Anderenfalls kann er sich einem Schadensersatzanspruch aus § 280 BGB aussetzen.

Rz. 425

Keine Erstattungspflicht besteht bei einem sog. Sterbehospiz,^[278] weil in diesem keine ständige ärztliche Leitung zur Verfügung steht, sondern Ärzte zu Behandlungen jeweils in das Hospiz kommen.

Rz. 426

Die stationäre Heilbehandlung setzt eine behandlungsbedingte stationäre Aufnahme des Patienten von einem ganzen Tag voraus, an dem er im Krankenhaus untergebracht, versorgt und verpflegt wird. Die stationäre Heilbehandlung muss medizinisch notwendig sein, wobei die gleichen Maßstäbe gelten, wie sie zu § 1 MB/KK dargelegt wurden (vgl. Rdn 270 ff.). Danach ist eine stationäre Heilbehandlung nach überwiegender Auffassung^[279] nur dann medizinisch notwendig, wenn die spezifischen Einrichtungen des Krankenhauses zur Behandlung des bestehenden Leidens besser geeignet sind als die Möglichkeiten bei einer ambulanten Behandlung eines niedergelassenen Arztes oder in einer Therapieeinrichtung.

Rz. 427

Die Notwendigkeit der stationären Aufnahmen ist dann zu bejahen, wenn die typischen Einrichtungen des Krankenhausbetriebes für die Behandlung des Leidens erforderlich oder jedenfalls besser geeignet sind als die Möglichkeiten des niedergelassenen Arztes, wenn aufgrund des Leidens eine engmaschige ärztliche Überwachung erforderlich ist oder wenn der Patient aufgrund seiner gesundheitlichen Situation die Behandlung ambulant nicht durchführen lassen kann. Für das Vorliegen der Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 MB/KK trägt der Versicherungsnehmer die Beweislast, da eine primäre Risikobegrenzung vorliegt.

Rz. 428

Auch hier stellt sich die Frage, inwieweit persönliche Umstände des Patienten auf die Frage der Notwendigkeit stationärer Behandlung Einfluss haben; dies gilt insbesondere bei Behandlungen von Übergewicht, Alkoholmissbrauch oder auch von Nervenleiden.

Rz. 429

Die Tendenz in der medizinischen Wissenschaft geht dahin, dass Diätbehandlungen ambulant durchgeführt werden können, so dass ein stationärer Aufenthalt nur in Ausnahmefällen bei gravierenden Risiken als notwendig angesehen wird.

Rz. 430

Die Erstattung kann im Tarif wirksam begrenzt werden, soweit hierdurch nicht der Vertragszweck ausgehöhlt wird. Eine Tarifbestimmung, die die Erstattung von Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150 % der durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz für öffentlich geförderte Kliniken vorgegebenen Entgelte beschränkt, wurde vom BGH^[280] als wirksam angesehen.

[277] BGH v. 23.6.1993 – IV ZR 135/92, VersR 1993, 957 = NJW 1993, 2369.

[278] LG Köln v. 31.1.2001 – 23 O 331/99, VersR 2002, 47.

[279] OLG Bamberg v. 14.3.1979 – 3 U 19/78, VersR 1979, 639; OLG Hamm v. 21.7.1982 – 20 U 56/81, VersR 1983, 385; OLG Karlsruhe v. 1.2.1996 – 12 U 152/95, r+s 1997, 33; OLG Koblenz v. 20.4.2007 – 10 U 216/06, VersR 2008, 339; OLG Zweibrücken v. 16.8.2007 – 1 U 77/07, VersR 2007, 1505; OLG Köln v. 21.12.12...