§ 17 Krankenversicherung / b) Höhe der Vergütung

Rz. 390

In der Praxis wird grundsätzlich und zulässigerweise die übliche Vergütung als angemessen angesehen und zugrunde gelegt, wenn keine Begrenzungen auf die GOÄ oder GOZ oder ähnliches erfolgt ist.

Was als üblicher Preis anzusehen ist, ist in der Rechtsprechung streitig.

Der Begriff der "üblichen Leistung" findet sich zumeist im Zusammenhang mit Fragen der Erstattungsfähigkeit von physikalischen oder zahntechnischen Leistungen.

Die Versicherer orientieren sich dabei häufig an den beihilfefähigen Höchstsätzen und für den Zahnbereich an dem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis, derzeit dem sogenannten BEL II. Nach richtiger Auffassung kann als üblicher Preis nicht die Vergütung angesehen werden, die die gesetzliche Krankenversicherung durch Vereinbarung nach § 125 SGB V mit den Berufsverbänden der Physiotherapeuten oder in der unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten vereinbarten BEL-Liste geregelt hat. Zwar sind etwa 90 % aller Versicherten Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen. Jedoch sind die dort vereinbarten Vergütungen nicht maßgeblich, da zwischen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung grundsätzlich Unterschiede bestehen.

Rz. 391

Im Zuge der Entscheidung zur sog. Sachkostenliste hat der BGH^[247] ausgeführt:

Zitat

"Ebenso wenig weicht die Geltung der Sachkostenliste von wesentlichen Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB). In diesem Zusammenhang können Regelungen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, wie etwa insbesondere die BEL-Liste, nicht herangezogen werden. Private Versicherungen sind nach ihren eigenen privatrechtlichen Regelungen und ihrem eigenen Vertragszweck zu beurteilen. Die Gesetze zur Sozialversicherung geben wegen ihrer Andersartigkeit und ihrer anderen Leistungsvoraussetzungen insoweit keinen tauglichen Maßstab für die Beurteilung, ob der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung unangemessen benachteiligt wird."

Damit steht fest, dass der Versicherte nicht auf die sog. BEL I oder II verwiesen werden kann, die ohnehin genauso wie die BEB keine amtlichen Taxen darstellen. Die Rechtsprechung ist insoweit aber nicht einheitlich.^[248]

Rz. 392

In diesem Zusammenhang wird auf den Verlauf eines Revisionsverfahrens vor dem BGH^[249] verwiesen, in dem der Versicherer die offene Differenz der Laborkosten über die BEL II-Liste hinaus zur Vermeidung einer Entscheidung des BGH zur Sache ausgeglichen, den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt und seine Pflicht zur Tragung der Kosten insoweit anerkannt hat.

Rz. 393

Im Rechtsstreit ist über die "übliche" Höhe der Vergütung ein Sachverständigengutachten^[250] einzuholen. Es ist mit Rücksicht auf die vorgenannten Ausführungen darauf zu achten, dass die Vergütung der gesetzlich Krankenversicherten bei den Feststellungen des Sachverständigen keine Rolle spielt, sondern lediglich auf die Privatpatienten abgestellt wird.

Rz. 394

Ergibt sich aus dem vom Versicherungsnehmer mit der Bitte um Mitteilung seiner Selbstbeteiligung seines vorgelegten Kostenvoranschlags, dass die Laborarbeiten nach BEB-Liste abgerechnet werden sollen und erhebt der Versicherer in seiner Antwort dagegen keine Bedenken, so kann er eine Leistungskürzung grundsätzlich nicht mehr damit begründen, dass eine derartige Abrechnung zu einer unangemessenen Vergütung führe, wenn der Versicherungsnehmer im Vertrauen auf die Richtigkeit der Rechnung gezahlt hat.^[251]

[247] BGH v. 18.1.2006 – IV ZR 244/04, VersR 2006, 497 = r+s 2006, 159.

[248] Preise des BEL im Bereich der PKV nicht üblich: OLG Karlsruhe v. 6.12.1995 – 13 U 281/93, VersR 1996, 960; OLG Düsseldorf v. 7.5.1996 – 4 U 43/95, VersR 1997, 217 = r+s 1997, 384; LG Stuttgart v. 23.12.1998 – 6 S 300/98, VersR 1999, 1101; LG Hamburg v. 10.8.2000 – 302 S 69/99, VersR 2001, 224; LG Frankfurt a.M. v. 20.3.2002 – 2/1 S 124/01, 2 – 01 S 124/01, VersR 2003, 232; LG Köln v. 29.9.2004 – 23 S 42/04, r+s 2005, 208; a.A. Abrechnung lediglich nach BEL bzw. BEL II, da als übliche Vergütung angesehen: LG Wiesbaden v. 15.3.2006 – 9 O 243/03, VersR 2007, 387 (aber andere Beurteilung bei Leistungen eines höheren Standards); LG Berlin v. 7.12.2004 – 7 S 52/04, r+s 2005, 295; Haberstroh, VersR 2000, 547.

[249] BGH v. 16.3.2005 – IV ZR 2/05, Anmerkung im Zusammenhang mit a.A. des LG Berlin v. 7.12.2004 – 7 S 52/04, r+s 2005, 295.

[250] So auch OLG Bamberg v. 9.8.2012 – 1 U 79/12, VersR 2013, 448.

[251] OLG Stuttgart v. 29.10.1998 – 7 U 33/98, VersR 1999, 1268.