1. Leistungsausschlüsse in der Krankentagegeldversicherung
Rz. 739
Die in § 5 MB/KT enthaltenen Leistungsausschlüsse entsprechen weitgehend denjenigen des § 5 MB/KK. Insoweit wird auf die dortigen Ausführungen verwiesen. Soweit Besonderheiten in der Krankentagegeldversicherung bestehen, werden diese nachfolgend erörtert.
2. Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung (§ 5 Abs. 1 c MB/KT)
Rz. 740
Für die Krankentagegeldversicherung bemerkenswert ist § 5 Abs. 1 c MB/KT, wonach der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet ist bei Krankheiten oder Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind.
Definition
Unter Bewusstseinsstörung wird die Störung der Wahrnehmung oder der bewussten Steuerungshandlung einer Person verstanden; es muss eine Störung der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit vorliegen, die so stark ist, dass der Versicherte der Gefahrenlage, in der er sich befindet, nicht mehr gewachsen ist. Hierin muss die Ursache für die Krankheit oder den Unfall zu sehen sein.
Rz. 741
Zur Annahme einer Bewusstseinsstörung wird die Regelvermutung der Unfallversicherung, wonach in allen Fällen alkoholbedingter absoluter Fahruntüchtigkeit eine Bewusstseinsstörung vorliegt, auch in der Krankenversicherung zugrunde gelegt werden können.
Rz. 742
Obwohl in jedem Fall eine Einzelprüfung geboten ist und es letztlich auf die Konstitution des Einzelnen ankommt, so besteht doch eine Regelvermutung wie folgt: Bei einer Blutalkoholkonzentration unter 0,8 ‰ wird keine Bewusstseinsstörung angenommen. Über 1,1 ‰ bei Kraftfahrern, 1,6 ‰ bei Radfahrern und 2,0 ‰ bei Fußgängern wird nach der Rechtsprechung in der Unfallversicherung eine Bewusstseinsstörung angenommen. Zweifelhaft ist die Frage, ob diese Werte uneingeschränkt auf die Krankentagegeldversicherung übertragen werden können; hier ist entscheidend auf den einzelnen Fall abzustellen.
Rz. 743
Die alkoholbedingte Bewusstseinsstörung muss darüber hinaus die Krankheit oder den Unfall ursächlich herbeigeführt haben. Hier reicht der Nachweis des Versicherers aus, dass der Unfall ohne die alkoholbedingte Bewusstseinsstörung nicht eingetreten wäre. § 5 Abs. 1 c MB/KT enthält einen Leistungsausschluss, keine (verhüllte) Obliegenheit.
3. Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt, Entbindung (§ 5 Abs. 1 d MB/KT)
Rz. 744
Nach § 5 Abs. 1 d MB/KT besteht weiter keine Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung. Für diesen Leistungsausschluss, an dessen Wirksamkeit und Verfassungsmäßigkeit Bedenken nicht bestehen, muss der Versicherer beweisen, dass die Arbeitsunfähigkeit "ausschließlich" auf die Schwangerschaft und deren Begleiterscheinungen zurückzuführen ist.
4. Mutterschutz (§ 5 Abs. 1 e MB/KT)
Rz. 745
Ferner besteht keine Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz). Diese Einschränkung gilt sinngemäß auch für selbstständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in keinem Zusammenhang mit den unter § 5 Abs. 1 d MB/KT genannten Ereignissen steht.
Der Leistungsausschluss hat nur noch Bedeutung außerhalb des in § 1a MB/KT geregelten eigenständigen Versicherungsfalls.
5. Wohnsitzklausel (§ 5 Abs. 1 f MB/KT)
Rz. 746
Diese Vorschrift sieht den Ausschluss des Versicherungsschutzes bei Arbeitsunfähigkeit dann vor, wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem Wohnsitz in Deutschland aufhält. Eine Ausnahme gilt dann, wenn sie sich – unbeschadet des Abs. 2 – in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet.
Rz. 747
Durch die Vorschrift des § 5 Abs. 1 f MB/KT soll für den Versicherer gewährleistet werden, den Zustand des Versicherungsnehmers überprüfen zu lassen. Die Berufung auf den Ausschlusstatbestand verstößt nicht gegen Treu und Glauben, § 307 Abs. 1 BGB. In der Literatur wird darauf hingewiesen, dass es eine unangemessene Benachteiligung gegenüber allein stehenden Versicherungsnehmern darstellt, dass sie bei einem Ortswechsel, um sich von Familienangehörigen in deren Haushalt versorgen zu lassen, ihren Leistungsanspruch verlieren. Die Bedenken, ob diese Vorschrift der modernen Lebensführung entspricht, sind berechtigt; es kann gute Gründe dafür geben, sich bei 100 %-iger Arbeitsunfähigkeit aus Gründen der besseren Pflege an einen anderen Ort zu begeben, so dass der hierdurch bedingte Leistungsausschluss unangemessen ist.
Der Leistungsausschluss wird ganz überwiegend als wirksam angesehen.
Rz. 748
Satz 2 der Vorschrift unterscheidet danach, ob die versicherte Person in Deutschland außerhalb ihres Wohnsitzes arbeitsunfähig wird oder am Wohnsitz selbst. Im ersteren Fall besteht Anspruch auf Krankentagegeld, solange die Erkrankung oder die Unfallfolgen nach medizinischem Befund eine Rückkehr ausschließt.