§ 17 Krankenversicherung / VII. Prozessuales

Rz. 563

In der Krankenversicherung besteht ein Abtretungsverbot. Das Klinik-Card-Verfahren verstößt als selbstständiges Garantieversprechen nicht hiergegen.

Rz. 564

Aktivlegitimiert sind ausschließlich der Versicherungsnehmer oder der Versicherte im Umfang einer wirksam vorgenommen Benennung als Empfangsberechtigen gem. § 194 Abs. 3 VVG.

Rz. 565

Der Versicherungsnehmer hat die Voraussetzungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung darzulegen und zu beweisen.^[367] Der Beweis für die Notwendigkeit der Behandlung kann in der Regel nur durch Sachverständigengutachten geführt werden.

Rz. 566

§ 202 VVG verpflichtet den Versicherer dazu, auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder jeder versicherten Person einem von ihnen benannten Arzt und nunmehr in Erweiterung von § 178m VVG a.F. auch benannten Rechtsanwalt Auskunft über und Einsicht in Gutachten zu geben. Der Begriff "Gutachten" war und ist also weit auszulegen. Nach dem Wortlaut sind jedoch nur "eingeholte" Gutachten herauszugeben.

Rz. 567

Vielfach vertreten Versicherer hierzu die Auffassung, dass, soweit Gesellschaftsärzte fest angestellte Mitarbeiter der Leistungsabteilung eines Versicherers sind, deren Stellungnahme nicht "eingeholt" und daher auch nicht herauszugeben seien.^[368] Der BGH hat sich auch noch nicht zur insoweit gleichen Formulierung in der Vorgängernorm geäußert. Letztendlich wird der Versicherer spätestens im Gerichtsverfahren alle ärztlichen Stellungnahmen vorlegen, auf die er sich zur Begründung der Leistungsablehnung berufen will. Selbst bei Nichtherausgabe trotz Anfrage oder Verpflichtung besteht allenfalls die Möglichkeit, die eventuell gegebene Auskunftspflicht gerichtlich vorab einzuklagen. Verwertbar bleiben auch nicht herausgegebene Stellungnahmen von angestellten Gesellschaftsärzten, die der gerichtlich bestellte Sachverständige dann in seine Beurteilung wie jedes andere Parteigutachten einzubeziehen hat.

Rz. 568

Die Herausgabeverpflichtung bezieht sich nach dem Wortlaut zudem nur auf solche Gutachten, die der Versicherer zur Prüfung seiner Leistungspflicht über Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. In entsprechender Anwendung ist § 202 VVG auch auf sog. Check up-Gutachten zur Frage fortbestehender Arbeitsunfähigkeit und Abgrenzung eventuell bereits eingetretener Berufsunfähigkeit anzunehmen.

Rz. 569

Ein selbstständiges Beweisverfahren über die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist unzulässig.^[369]

Rz. 570

Wenn der Versicherungsnehmer Feststellung der Zahlungspflicht des Versicherers bezüglich der Kosten der Heilbehandlung erreichen will, so ist dies dann möglich, wenn sich die Verpflichtung bereits hinreichend konkretisiert hat, insbesondere wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist. Der BGH^[370] hat inzwischen entschieden, dass eine Klage des Versicherungsnehmers auf Feststellung der Leistungspflicht in der Krankenversicherung bei umstrittener medizinischer Notwendigkeit einer Heilbehandlung aufgrund einer kieferorthopädischen Heil- und Kostenplanung zulässig ist.

Ein Anspruch auf Erteilung einer zeitlich unbefristeten Leistungszusage für physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen kann nicht zum Gegenstand einer Feststellungsklage gemacht werden.^[371]

Rz. 571

In Ausnahmefällen kommt auch eine Kostenübernahmeerklärung mittels einstweiliger Verfügung in Betrag, etwa bei Vorliegen eines lebensbedrohlichen Zustandes und nicht bestehender Möglichkeit der Vorfinanzierung durch den Versicherten sowie Abhängigkeit der Heilbehandlung von der Deckungszusage^[372] oder im Fall von drohenden irreparablen Schäden und einer mit an Sicherheit grenzender Erfolgsaussicht.^[373]

Rz. 572

Der Streitwert bei einem Rechtsstreit über das Bestehen eines privaten Krankenversicherungsvertrages und daneben geltend gemachten oder angekündigten, jedoch noch nicht rechtshängigen Leistungsansprüchen ist gem. §§ 3, 9 ZPO der Streitwert nach der 3,5-fachen Jahresprämie festzusetzen, wobei bei einer Feststellungsklage ein Feststellungsabschlag von 20 % vorzunehmen ist. Daneben sind angekündigte und anderweitige rechtshängige Leistungsansprüche des Versicherungsnehmers aus dem Versicherungsverhältnis mit Blick auf ihre noch ausstehende Klärung zu 50 % in die Wertfestsetzung einzustellen.^[374]

Soweit auch ein Krankentagegeldtarif vom Streit über das Bestehen des Vertrages betroffen ist, geltend insoweit die Besonderheiten der Streitwertfestsetzung für die Krankentagegeldversicherung nach Maßgabe der geänderten Rechtsprechung des BGH,^[375] mithin als Ausgangsbasis das versicherte Krankentagegeld eines Halbjahres.

Rz. 573

Nachdem § 192 Abs. 8 VVG eine Auskunftsobliegenheit des Versicherers unter den dortigen Voraussetzungen vorsieht, wird für den Fall, dass die vom Versicherungsnehmer angeforderte Auskunft nicht rechtzeitig oder gar nicht erteilt wird, bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer die medizinische Notwendigkeit der beabsichtigten Heilbehandlung vermutet. Die hieraus folgende Beweislastumkehr beschränkt...