Frau _________________________, geb. am _________________________ in _________________________ (ausgewiesen durch Personalausweis _________________________)
und
Herr _________________________, geb. am _________________________ in _________________________ (ausgewiesen durch Personalausweis _________________________)
erklären übereinstimmend:
Wir sind nicht miteinander verheiratet.
Frau _________________________ ist die Mutter des am _________________________ geborenen Kindes _________________________. Sie ist Inhaberin der alleinigen elterlichen Sorge für das vorgenannte Kind.
Herr _________________________ hat die Vaterschaft für das vorgenannte Kind durch Urkunde des Jugendamtes der Stadt _________________________ anerkannt./Die Vaterschaft des Herrn _________________________ für das vorgenannte Kind wurde durch Beschluss des Familiengerichts _________________________ vom _________________________ rechtskräftig festgestellt.
Wir erklären übereinstimmend, dass wir für das Kind _________________________ die elterliche Sorge gemeinsam übernehmen wollen.