Andre Naumann, Christian Brinkmann
Rz. 106
Welche Risiken als nicht versicherbar gelten, ist in den verschiedenen Bedingungswerken unterschiedlich geregelt. Bei den jeweiligen Änderungen sind Beweis- und Praxisprobleme der Schadensregulierung mit eingeflossen. Es bleibt aber nach wie vor schwierig, den genauen Zeitpunkt des Eintritts einer Versicherungsunfähigkeit festzustellen, da oftmals, nicht zuletzt auch aus Scham, die Gesundheitssituation von Betroffenen verschleiert wird und selbst die behandelnden Ärzte kein eindeutiges Bild von der tatsächlichen Situation besitzen.
a) Geisteskranke
Rz. 107
Nicht jede krankhafte Störung des Geistes oder der Seele sind Geisteskrankheiten im Sinne der AUB. Vielmehr muss die Störung von so schwerwiegendem Ausmaß sein, dass die VP dadurch vom allgemeinen Leben weitgehend ausgeschlossen ist.
Mangels eindeutiger medizinischer und juristischer Definition des Begriffs Geisteskrankheit bedarf es einer engen Auslegung. Im Einzelfall ist zu klären, ob die VP in der Lage ist, auf Gefahrensituationen des täglichen Lebens angemessen zu reagieren und diesen auszuweichen. Ist eine Geisteskrankheit durch eine Therapie in Grenzen gehalten und erfolgt eine notwendige Medikamenteneinnahme durch die VP selbstständig und zuverlässig, dann liegt keine – eine Versicherungsunfähigkeit begründende – Geisteskrankheit vor. Ist hingegen eine ständige Überwachung der VP oder gar eine Anstaltsunterbringung erforderlich, so ist eine Versicherungsunfähigkeit gegeben.
b) Dauernd pflegebedürftige Personen
Rz. 108
Dauernd pflegebedürftig ist, wer für die Verrichtungen des täglichen Lebens überwiegend fremder Hilfe bedarf, also zu mehr als 50 % auf die Hilfe Dritter angewiesen ist. Hierbei sind technische Hilfsmittel nicht gemeint. Relevant sind Hilfstätigkeiten bei der Grundversorgung, also etwa Hilfe beim Aufstehen, Zubettgehen, An- und Auskleiden, bei der Körperpflege, Verrichtung der Notdurft, Einnahme von Lebensmitteln und der Fortbewegung allgemein.
Die Hilfsbedürftigkeit muss grundsätzlich täglich und irreversibel vorliegen, also voraussichtlich bis zum Lebensende andauern. Damit bleibt die Versicherbarkeit für Säuglinge, Kleinkinder und nur zeitweise auf Hilfeleistungen angewiesener Kranker und schwer Verletzter erhalten.
c) Schwere Nervenleiden
Rz. 109
Schwere Nervenleiden sind begrifflich nur in § 5 AUB 61 genannt. Als schwer sind Nervenleiden zu qualifizieren, wenn sie progredient (sich fortlaufend steigernd) und nicht beeinflussbar bis zum Tode fortschreiten oder schubweise auftreten, also in einzelnen Schüben einen lebensbedrohenden Zustand oder Siechtum herbeiführen können.
Ähnlich wie bei der Geisteskrankheit ist auch bei schweren Nervenleiden die konkrete Ausgestaltung der Erkrankung entscheidend. Der Versicherungsschutz erlischt zu dem Zeitpunkt, an dem ein Arzt erstmals sicher die Erkrankung als progredient diagnostiziert hat. Die Feststellung eines Nervenleidens im Frühstadium führt nicht automatisch zur Versicherungsunfähigkeit. So wurde die Schwere des Nervenleidens beim Bing-Horton-Syndrom und beim Parkinson-Syndrom im Frühstadium verneint.
Nervenleiden sind z.B. die Multiple Sklerose, Chorea Huntington, tabes dorsalis, Gehirnlues, Alzheimer, das Parkinson-Syndrom, aber auch bösartige Gehirntumore.
d) Dauernde vollständige Arbeitsunfähigkeit
Rz. 110
Vollständige Arbeitsunfähigkeit im Sinne des § 5 (1) S. 3 AUB 61 liegt vor, wenn der Versicherte infolge Krankheit oder Gebrechen außerstande ist, eine Erwerbstätigkeit auszuüben. Mangels praktischer Relevanz und wegen der für die private Unfallversicherung systemwidrigen Lösung wurde die Bestimmung in die AUB 88 schon nicht mehr übernommen.
e) Regelungen der AUB 08/99
Rz. 111
Nach dem europäischen Kartellrecht ist ein Vorschlag des GdV zur Versicherungsunfähigkeit nicht möglich, was eine Vergleichbarkeit der Regelungen der einzelnen VR schwierig macht. Teilweise werden die Regelungen der AUB 94/88 beibehalten oder eine Anknüpfung an die Pflegestufen des Sozialversicherungsrechts vereinbart. Die Spannbreite geht bis zum Verzicht auf eine Regelung zur Versicherungsunfähigkeit.
Rz. 112
Muster 9: Musterbedingung Versicherungsunfähigkeit
Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd Schwer- oder Schwerstpflegebedürftige im Sinne der sozialen Pflegeversicherung.
Die versicherte Person ist schwerpflegebedürftig, sob...